שזירה קוונטית (Entanglement) בתהליכים טיפוליים

 

תסבוכת קוונטית בטיפול נפשי

תומאס אוגדן הוא פסיכואנליטיקאי שהרחיב בצורה הבולטת והברורה ביותר את הפרספקטיבה הדיאלקטית, והציע אותה כמסגרת ההתייחסות לפיתוח התיאוריה הפסיכואנליטית. 

אוגדן עוקב אחר קו המחשבה הדיאלקטי ומוצא כי הוא מתחיל בפרויד וממשיך עם פסיכואנליטיקאים פוסט-פרוידיאנים כמו קליין וויניקוט. 

לאחר מכן, הוא אסף תמות משותפות אלו לכדי הצהרה קוהרנטית המתייחסת לתהליך הדיאלקטי כיציאה מתוך העצמי. 

אוגדן מבין את הדיאלקטיקה כתהליך שבו שני מרכיבים מנוגדים יוצרים, משמרים ושוללים זה את זה: 

כל אחד מהרכיבים הללו מצוי במערכת יחסים דינמית, המשתנה באופן מתמיד, עם הרכיב האחר. 

לאחד אין משמעות קונספטואלית או פנומנולוגית אלא אם הוא מתקיים ביחס לשני.

 לכל אינטראקציה יש פוטנציאל לאינטגרציה, אך כל שילוב פוטנציאלי מייצר צורה חדש של מתח דיאלקטי.

פסיכופתולוגיה כקריסה דיאלקטית

בהמשך לפרספקטיבה זו, אוגדן ראה בפסיכופתולוגיה התפרקות של הדיאלקטיקה בכיוון אחד או אחר של מצבי חווית הייצור. 

המתח בין הכוחות המנוגדים בתנועה הולך לאיבוד: החוויה נשלטת ע"י מצב אחד של חוויה.

לדוגמא,  במודל הקלייניאני, בין אם מדובר בעליונות של העמדה הסכיזו-פרנואידית או  של העמדה הדיכאונית, הדבר לא נתפס כעיכוב בהתפתחות אלא כהתפרקות של התנועה הדיאלקטית בין רכיבי החוויה. 

עוד דוגמא היא בתהליכי אנטי-גרופ בקבוצות: המבט של אוגדן על החוויה הדיאלקטית מספק מסגרת התייחסות מתאימה מאוד למיקום מצב ההרס הקבוצתי בקשר למצב הבונה קבוצה. 

אנטי קבוצתי ופרו – קבוצתי הם שני קצוות של החווה אשר מגדירה את התפתחות הקבוצה. 

הקשר בין שני המצבים נראה גם כהגדרה הדדית ובו בזמן גם שוללת אותה.  באינטראקציה בין הקצוות הללו, הקבוצה עצמה מתרכזת לכדי אובייקט סטטי:  כל הזמן בתנועה בין שני המצבים המנוגדים. 

הנטייה האנטי- קבוצתית מייצגת את התמוטטות הדיאלקטיקה בכיוון תהליך ההרס אשר מוביל את הקבוצה לפתולוגיה. 

 

6 רמות של תיקוף

רמה ראשונה: הישארו ערים וקשובים

 הראו שאתם קשובים לאחר דרך התנהגותכם. למשל, צרו קשר עין, הנהנו, שאלו שאלות, עודדו את בן השיח לתת יותר מידע והשתמשו בסימנים מילוליים ולא-מילוליים כדי להפגין עניין, למשל ״ומה קרה אז?״, ״אני מבין״, ״א-הא״. 

רמה שנייה: שיקוף מדויק

תקשרו את העובדה ששמעתם את האחר במדויק. נסחו מחדש (אל תחזרו כמו תוכי) על מה ששותף אתכם. שאלו ״זה נכון?״. הפגינו חוסר שיפוטיות ועובדתיות. החצינו גישה של ״ברור שזה כך״. אתם לא צריכים להסכים או לחבב את התפיסות והרגשות של האחר. תיקוף אינו אישור, אלא סובלנות לרגשות של אחרים והפגנת יכולת לכבד את הרגשות הללו אפילו אם לא הייתם מפגינים את אותה תגובה בעצמכם. אתם מראים שרגשות האחר הם אוניברסליים מספיק כך שאתם ״מבינים״ מה הוא מרגיש. למשל, תיקוף למשפט ״המטפל שלי לא אוהב אותי״ עשוי להיות ״נשמע שאתה מרגיש שהמטפל לא ממש מקבל אותך״. 

רמה שלישית: הצהרה על מה שלא נאמר 

כאן תנסו להבין מה עוד האחר עשוי להרגיש בהתבסס על הרמזים שיש לכם. מיומנות זו מתחדדת עם הניסיון: עליכם להסתכן בטעות, ללמוד ״לקרוא״ את התנהגות האחר ולדמיין מה הוא עשוי להרגיש ולרצות, וממה הוא עשוי לדאוג. קבלת רמה זו של תיקוף גורמת לתחושה טובה, כי ברור שאדם אחר עשה מאמץ לחשוב עליך. ודאו דיוק: אלה לא הצהרות המבוססות על הנחות (״אתה כועס על ההורים שלך״) אלא ניחושים מושכלים (״אני תוהה – אתה מרגיש חוסר אונים ביחס לסיטואציה?״). הטו קשב למשוב כדי להבין אם אתם במסלול הנכון או לא. לפעמים תיקוף זה מוביל לזרם של רגשות עזים מהאחר, כי הוא מוצא את עצמו בהקשר של קבלה. 

רמה רביעית: תיקוף באמצעות היסטוריית העבר או ביולוגיה

אפילו רגשות שיש לכם קושי לקבל או להבין יכולים להיות הגיוניים כששמים אותם בהקשר של עברו של האדם. רמה זו של תיקוף מראה לאחר שהתגובות שלו הגיוניות בהתבסס על מה שלימד אותו עברו, או על ראייה הוליסטית יותר של האופן בו גופו ונפשו מחוברים (״ברור שהתמודדות עם כאב כרוני בברך יוצרת המון עייפות, וזה הופך את העובדה שאתה מרגיש שאתה רוצה לוותר להרבה יותר מובנת״). רגשות תקפים אפילו אם הם מבוססים על אסוציאציות דיספונקציונליות (״אני יכול לראות מדוע את מפחדת ללכת לעבודה מכיוון שלבוס שלך יש תספורת זהה לזו שיש לגרוש שלך״). זכרו שאינכם שופטים רגשות אלא מפגינים הבנה של האופן בו הרגשות הללו הגיוניים בהתחשב בנסיבות של האדם. 

רמה חמישית: נרמול

כאן אתם מתקשרים שמה שהאחר מרגיש הוא אנושי ונורמלי: ״כל אחד באותה מצב ודאי היה מרגיש כך״, ״לכולנו יש את הרגעים האלה״ או ״ברוך הבא אל המין האנושי…״.

מצד שני, אין לתקף התנהגות שאינה נורמלית, כלומר לתקף את הלא-תקף, ובכך ליצור חוסר אמון. אתם רוצים לחפש אחר ״גרעין האמת״ בתגובת האחר ולעזור לו להבין שאתם מבינים שאם הוא יכול היה לעשות משהו כדי להיות אפקטיבי יותר – הוא היה עושה זאת.

האמינו בכוונות טובות ביחד עם ראיית המאבקים והכאב. 

רמה ששית: כנות רדיקלית

הגיבו באופן אמיתי בנוגע להשפעת האדם עליכם.

התייחסו אליו כשווה אליכם במעמדו ובכבוד.

אל תתנשאו כאילו הוא שביר מדי לשאת את המציאות.

זהו חוזקות וגבולות בדרך עובדתית. היו מוכנים להודות בכנות רגשותיכם בדרך שתראה כבוד לאחר ולעצמכם.

מקור:

http://www.co.grant.mn.us/DocumentCenter/View/2701/Levels-of-Validation-Handout

מהן התנהגויות המטפל שעוזרות או מזיקות במפגש טיפולי?

מחקר:
אלה התנהגויות המטפל
שעוזרות או מזיקות
במפגש פסיכותרפי
 
כל מטפל נמצא בתהליך למידה מתמשך, למעשה תהליך למידה אין סופי. חלק מהידע נרכש דרך תיאוריה, הכשרה והדרכה, חלק על טיפול משמעותי שעבר המטפל בעצמו, אבל הרוב נלמד לדעתי באמצעות דרך ארוכה של ניסוי ותעייה, הצלחות בלתי נשכחות וכישלונות מהדהדים.
למרות מה שהתרגלנו לחשוב, פסיכותרפיה אינה עוזרת לכל אחד. היא יעילה ומסייעת להרבה מאוד אנשים, אבל מנגד היא עלולה גם להזיק. לא פעם אני שומע ממטופלים כמה הם חוששים בתחילת טיפול לחפור ולפתוח לשווא פצעים כואבים.
 
המחקר הקליני מספר די מעט על התנהגויות המטפל שעוזרות או מעכבות את התקדמות המטופל.
מתוך השאלה הנרחבת בדבר יתרונות וחסרונות של פסיכותרפיה, מנסה מחקר חדש שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Psychology לבחון עמדות של מטופלים לגבי התנהגויות המטפל שסייעו להם במהלך טיפול פסיכולוגי, או לחילופין, מה שמזיק.
 
רגעים בעלי משמעות בפסיכותרפיה
 
 
צריך לקחת את תוצאות המחקר בעירבון מוגבל כי מדובר במדגם קטנטן של 16 מטופלים בלבד (רובן נשים), ובכל זאת מדובר במחקר ראשוני וחשוב מאין כמוהו, שמאפשר לנו לקבל תמונה נדירה של חוויות הנעזרים בטיפול נפשי ולהבין כך טוב יותר איך טיפול פסיכולוגי עוזר.
 
משתתפי המחקר התבקשו לתת משוב מפורט בתום המפגש הטיפולי שעברו, ולהסביר את נקודת מבטם על שהתרחש בתוך משרדו של הפסיכולוג. מתוך ניתוח הדיווחים עלה ממצא מרתק, לפיו אותה התנהגות של המטפל יכולה להתפרש כמסייעת בהקשר אחד וכמפריעה בהקשר אחר. הלכה למעשה, ממצא זה חושף עד כמה מורכבת, עדינה ובעלת השלכות היא עבודתו של הפסיכותרפיסט.
 
עוד נמצא שלמרות שהמטפלים השתמשו בשיטות טיפוליות שונות כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, פסיכותרפיה ממוקדת בלקוח או טיפול אינטגרטיבי, הסתבר שוב שהממצא עדיין בתוקף – תגובה דומה מצד המטפל מתפרשת באופן שונה בהקשרים שונים.
משתתפי המחקר נעזרו באנשי מקצוע על מנת להתמודד עם שלל אתגרים נפשיים, כמו דיכאון, חרדה או היסטוריה של טראומה והתעללות. הם התבקשו לצפות בקלטות של סיומי המפגשים הטיפוליים ולדרג כמה מועיל או מזיק היה כל שלב במפגש הטיפולי.
באמצעות ניתוח מיקרו של הממצאים, החוקרים זיהו שלושה חלקים חיוביים או שליליים עבור כל מטופל וביקשו ממנו להסביר מדוע ראה כל חלק לחיוב או לשלילה. ֿ
 

הרגעים המסייעים ביותר במהלך המפגש הטיפולי:

הקניית אסטרטגיות להתמודדות עם אירועים בחיי היומיום; קשרי סיבה ותוצאה שהמטפל האיר (כמו זיהוי חוויות אישיות שהשפיעו על תחושת הדיכאון); או טכניקות שעזרו למטופלים לעבד את רגשות.
גם ממדים כמו הקשבה והבעת אמפתיה וגם מתן מחמאות דורגו כחיוביים ותורמים למטופלים.
המטופלים הצהירו שהטכניקות והמחוות הללו סייעו להם ללמוד מיומנות חדשה, להרגיש שניתנת להם תמיכה, להגיע לתובנה בעזרתן או לעבד את חוויותיהם לאורן.
 
הקשר נכון או לא נכון?
 
 

הכל שאלה של עיתוי

בהתייחס להתנהגויות של המטפל שנתפשו כמעכבות, הרי שהיה מדובר בדיוק באותן ההתנהגויות שנסקרו למעלה, אך ההבדל הוא שהתגובות הללו נחוו על ידי המטופלים ככאלו שהגיעו בהקשר הלא נכון. למשל, כשהמטפל הקשיב לפרטים לא-חשובים ולא עצר את השטף; או כאשר הערות המטפל היו ביקורתיות מדי; כאשר הם חשו שהמטפל הזמין  אותם מוקדם מדי להתעמת עם קושי; או שהמטפל הביע את נקודת מבטו שלא סיברה את אוזניהם.
העובדה שאותה התנהגות יכולה להתפרש כדבר והיפוכו בהתאם להקשר, חושפת את האיזון העדין אליו נדרש המטפל בעת קיום המפגש.
 
מקצוע לא קל…
 
 
מקורות:

 

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.22531/abstract

התנהגויות מפריעות לטיפול (TIBs) ב- DBT

לאן הלכת אהובתי?

על ״התנהגות מפריעה לטיפול״ 

Therapy interfering behavior ב-DBT 

או: 

איך הפכו ההעברה וההעברה הנגדית 

לבעיות שמפריעות לטיפול להצליח

כמו רבים מהקוראים של הטקסט הזה, התחנכתי כמטפל וכמטופל על ברכי הגישה הפסיכודינמית.
המושגים הללו, העברה והעברה נגדית, הפכו ללחם חוקי – מה מרגיש המטופל כלפי המטפל וכיצד הוא מושפע מהתנסויות העבר עם דמויות סמכות בעברו. וגם, מה מרגיש המטפל כלפי המטופל, כחומר חיוני ממנו ניתן ללמוד על דפוסי קשר לא מודעים בחיי המטופל.

פרויד והמבט היודע

מתוך הקליידוסקופ של יחסי ההעברה מתעוררים לחיים מושגים אנליטיים כמו התנגדות, רגרסיה, אנאקטמנט ואפילו רוורי (reverie), אותם חומרים שעולים בהזייתו ובדמיונו של מי מהמעורבים בתהליך הטיפולי, והפרשנות שלהם בהקשר האנליטי.

התרגלתי ליופי הזה, למדתי את שפת הפירוש ואת קסמה, התענגתי על היצירתיות העצומה שיש בה כדי להסביר התנהגויות אנושיות בטיפול ולפעמים בלעדיו.

בשלב מסוים הספקות לגבי ההמשגות האנליטיות הולכים ונעלמים. הם הופכים מרעיונות תיאורטיים גאוניים למציאות מבנית פיזיקלית. אפשר לדבר על העברה ועל העברה נגדית במושגים של אנרגיה קינטית מעולם הפיזיקה, כפי שמדברים על תהליכי אידוי. עיבוי בחלימה ועיבוי נוזלים – חד הם.

ואז הגיעה מרשה… 

מרשה לינהן איננה פסיכולוגית קלינית, היא לא חונכה כפסיכותרפיסטית (ודאי לא דינמית) ומי
 ששמע אותה מכיר את הנימה הקבועה של ההתרסה כלפי מושגים קליניים שאינם מבוססי ראיות, כשהמשקפיים מורכנים עד מורד אפה ומבטה ננעץ בדובר בסקפטיות, אולי אפילו במידה של חוסר כבוד (בסגנון תקשורת irreverence – אותו אימצה כטכניקה טיפולית ב-DBT).

אין לה הערכה רבה, לדבריה, כלפי גישות טיפוליות שלא עמדו במבחן המחקר.

זכיתי ללמוד ממנה, וכל מה שחשבתי שידעתי על הלא מודע ביחסי מטפל-מטופל התערער.  ׳אמיתות׳ נמסו בין ידיי, מפרפרות בתוכן כמו בגידה, פותחות בתוכי חופש תובעני שרואה עובדות עבר כאמנות ואמנות כתחביב, לא כמקצוע.
זכיתי לשאול שאלות שאתגרו את האקסיומות של כור מחצבתי. פגשתי מטפלים שחשים מחויבות עמוקה, מרתיעה וכנה להעניק למטופליהם אך ורק טיפול שעובד. כאלה שחותמים על אמירה נועזת ומתכוונים לכל מילה: ״אין מטופל שלא מצליח – יש מטפל או שיטה שנכשלים וצריכים להשתפר״.

לינהן התמודדה כנערה עם שפע בעיות ויסות רגשי ופגשה מקרוב את חוסר האונים של המערכת הטיפולית האנליטית בניסיונות העקרים לסייע לה ״להחלים״. בשנות ה-20 לחייה החליטה לחקור את הבורדרליין ולהפוך כל אבן עד שתמצא את התשובות ל״חיים שראוי לחיותם״ והיא ממשיכה לעשות זאת עד היום, בגיל 73 ובשיא המרץ,  במעבדתה שבאוניברסיטת וושינגטון בסיאטל.

מרשה והמבט הסקפטי

מהי התנהגות מפריעה לטיפול? 

התנהגות מפריעה לטיפול, או TIBs Therapy interfering behavior, היא כל התנהגות שמתרחשת בתוך ה-setting הטיפולי ב-DBT, העומדת בדרך ומפריעה בהשגת המטרות הטיפוליות. ישנן התנהגויות TIBs שמתיישבות מצוין עם האינטואציה שלנו, כמו היעדרות ממפגשים קבוצתיים ואישיים, איחורים קבועים, המנעות מהכנת שיעורי הבית, ענייני תשלומים. כל אלה ברורים וייזכו להסכמה אצל כל פסיכותרפיסט, יועץ או מאמן.

מכאן נהיה לי יותר קשה לעיכול. הבנת הרעיון של ״התנהגויות מפריעות לטיפול״ עוררה בי יותר ויותר התנגדות:
כל מה שאינו עוזר לנו להתקדם לעבר המטרה שהגדרנו, בעצם מפריע לנו להגיע אליה. 
למשל, לפי טיפול דיאלקטי התנהגותי, כאשר מטופל גועה בבכי במהלך פגישה, זו התנהגות מפריעה.

סליחה?

הרי למדנו אצל פרויד שבכי יכול לסמן שחרור רגשי שאפשר לבטא בטיפול נפשי. ולא עצרנו שם. גם פרויד וגם ממשיכיו התייחסו לבכי כתופעה שניתן לפרש גם כהתנגדות בטיפול. יכולנו לראות בה התנהגות הגנתית שמסתירה רגשות מורכבים יותר, אבל אף אחד לא התייחס אליה כהתנהגות שצריך להזיז, סבך ענפים מיותר שעומד בדרכם של המטפל והמטופל, כזה שצריך להשקיע אנרגיה כדי להסירו.

C. Alec Pollard, Ph.D,
Saint Louis University & Saint Louis Behavioral Medicine Institute

מרשה הרחיקה לכת עם השינוי: בעוד שבחלוף השנים התיאוריה הפסיכואנליטית העניקה יותר ויותר חשיבות לתכנים הלא מודעים בדיאדה שבין מטפל למטופל (בגישה ההתייחסותית למשל), כך בלטה אף יותר ההדגשה של לינהן על טיפול בהתנהגויות TIBs.
היא מיקמה את ה״חיסול״ הישיר של ההתנהגויות המפריעות ברמת החשיבות השניה בהיררכיית הטיפול, מייד אחרי התמודדות עם התנהגויות מסכנות חיים. במילים אחרות, DBT מוודא קודם שהמטופל נשאר בחיים ורגע אחר כך מסיר את ״הרעש״ המיותר שהצטבר במרחב שבין מטפל למטופל.

ויחד עם זאת, באופן דיאלקטי ובלי שום סתירה, DBT הוא בעיניי טיפול התייחסותי, הוא טיפול התנהגותי רדיקלי ועם זאת התייחסותי, ממש כמו סטיב מיטשל ולואיס ארון.

הנה מרשה תסביר:

בסרטון וידאו על טיפול, בו צפינו באחת ההכשרות באוניברסיטת קולומביה, רואים את מרשה מנחה קבוצת מיומנויות DBT. סביב שולחן יושבים 6 משתתפים ומשתתפות, כולם מתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית. מרשה מתיישבת ופותחת את הפגישה בהודעה:

״אני מצטערת לבשר שרות התאבדה בין הפגישות הקבוצתיות…״

תדהמה בחדר. אחת המשתתפות פורצת בבכי ויוצאת בריצה מהחדר, כשאחריה המנחה השני. משתתף שני ממאן להאמין. שלישית חופנת ראשה בין ידיה.

הנקודה היא שבתוך 10 דקות בדיוק (ספרתי), הקבוצה חוזרת ללמוד מיומנויות DBT. ולא רק זה, מרשה משתמשת בארוע הטראומטי כדי לברר אילו מיומנויות DBT יוכלו לשרת את המשתתפים במצב כזה. 
לפני עשור עמדתי בסיטואציה זהה מול קבוצה דינמית שמשתתפת שלה התאבדה: שמרנו לה כסא ריק לשנה, נפרדנו והתאבלנו לאורך חודשים רבים ובהדרכה שהלכתי אליה הובנה הנשירה של חלק מהמשתתפים כשחזור של אובדן טראומטי. 

יש הבדל. 

מורכבות היחסים, הדינמיקה, השחזור,  כל אלה הפכו למכשול בדרך לעבודה הטיפולית, בעוד שאצל האנליטיקאים הם העבודה הטיפולית בכבודה ובעצמה.

צריך להיות מדויק כדי לטפל ב״התנהגויות מפריעות לטיפול״

רגע רגע, זה לא נגמר כאן. יחסים בין מטפל למטופל לא עברו באמת רדוקציה, אלא הונחו בצד מטעמים מעשיים אופרציונליים של DBT.

כדי לזהות TIBs המטפל חייב להיות במודעות גבוהה מאוד לעצמו ולמטופל.

אם, נניח, המטופל מאוכזב מהמטפל, אנחנו יודעים כבר להגיד שזו התנהגות מפריעה.
למה היא מפריעה? כי התהליך נתקע.
ֿאי אפשר במצב כזה להתקדם בתרגול מיומנויות או לצייר על הלוח ׳ניתוח שרשרת׳, כי המטופל זועם והמטפל מרגיש היטב את הזעם.
הדיביטיסט המיומן נדרש לעצור כאן mindfuly, לתקף את רגשות הכעס של המטופל, להתמודד עם התגובות שתעלינה ולנטרל כך את ההתנהגות המפריעה בדרך להמשך העבודה לפי ההיררכיה הטיפולית.

טיפול התנהגותי לא עושה לנו חיים קלים. 

הוא אינו פוטר אותנו מההתמודדות המורכבת, לעיתים האמיצה, עם רגשות בלתי נסבלים ביחסים טיפוליים.

מי שסבור (כפי שסברתי אני) שטיפול התנהגותי הוא מרחב טכני להקניית מיומנויות מפספס את האומנות הטיפולית . 

ממש כמו טיפול אנליטי, טיפול התנהגותי עמוס ברגש, בכמיהה, במשאלות רגשיות לתיקון.

ההבדל המרכזי הוא שטיפול התנהגותי דורש מאיתנו לזהות כל פעם מחדש את הניצוץ הטרנספרנסיאלי, להניחו בעדינות לצידנו (במקום לחזקו), לתקף את המאוויים והעוצמות הרגשיות ביחסי ההעברה ולפנות את השטח לעבודה ההתנהגותית שמשנה חיים. 

האדם שמחזיק את שני קצוות הדיאלקטיקה, האדם הנכון שהייתי ממליץ שתפגשו בנקודה זו של הפוסט הוא פרופ׳ צ׳ארלס סוונסון. לאחר שהודרך 30 שנה אצל גדול הפסיכואנליטיקאים בצפון אמריקה בדורנו, פרופ׳ אוטו קרנברג, הוא פגש את מרשה ומצא את ייעודו ב-DBT.
הספר החדש שלו הוא אחד היהלומים האינטגרטיביים המשובחים שקראתי בתחום שלנו. תענוג לצטט מתוכו בהכשרות ובהדרכות על DBT:

DBT-Principles-in-Action/Charles-Swenson

התנסו  בתרגול דיביטיסטי של תיקוף עצמי (Self-Validation)

המחשבות שהולידו את הפוסט:

1. בהשראת מאמרה של ד״ר ניצה ירום, מתוך הבלוג שלה ב״פסיכולוגיה עברית״.

2. בהשראת שלומי שבן, בשירו ״תרגיל בהתעוררות״:

תרגיל בהתעוררות
שלומי שבן וחוה אלברשטיין 
מילים ולחן: שלומי שבן

לאן הלכת אהובתי?
אני ממש לידך
איפה האמא, האמא שלי?
אתה מזמן לבדך
מה עם השמש הטוב והרך?
שקע כמו שזרח
אם כך ספרי לי, ספרי לי אם כך
הכל סופר ונשמר תויק ודווח.

אני שומע שוב פרשים
אינך שומע דבר
וריח מר עולה מן הרעשים
והוא ילך ויגבר
מדוע קר לי, קר לי כל כך?
זה לא מאד מסובך
את מוכרה לי אבל רחוקה
אתה ליד עצמך
אני ממש לידך

אם זהו רק תרגיל
זה אכן תרגיל מוצלח
השמיים צבועים וניל
האופק מפויח
הכל חוזר אדום יותר
מן השוחות ובצריחים
אמרי, האם אנחנו מנצחים?
מתי בדיוק כל זה מתרחש?
בזמן שכתבתם שירים
ומה איתם, אם כבר מדברים?
נותרו למי שזוכרים
אם כך בעצם דבר לא קרה
אם כך הכול כשורה
תמיד היית עשוי לפשרה
אתה שובר את ליבי, אני ממש לידך

אם זהו רק תרגיל זה אכן תרגיל מוצלח
השמיים צבועים וניל
האופק מפויח
הכל חוזר אדום יותר באלונקות ובפרחים
אמרי האם? אמרי האם?

לאורך הגדה שועל ותיק ילל
מפקדים גלויי- מגף נפלו להתפלל
הרוח האילם הלם
ילדה חמקה מן המסגד
החושך התאסף ולא ירד.

מה זה תיקוף? / ולידציה – Validation

 

 

מה זה תיקוף (ולידציה)?

תיקוף ותמיכה רגשית הם חלקים חשובים בטיפול דיאלקטי-התנהגותי, לא פחות מהאלמנטים החינוכיים והמעשיים שבו. הרגישות הגבוהה, חוסר-הוויסות הרגשי, והיסטוריה של ניסיונות כושלים לשנות דפוסים, המלווים מטופלים עם הפרעות אישיות, הם מה שהופכים את האלמנטים התמיכתיים בטיפול לכה חשובים. לתגובת ולידציה לרגשות, רצונות, דעות ופעולות של האחר יש השלכות חשובות. 

תיקוף הוא מרכיב עיקרי וחיוני בתקשורת יעילה, הוא מרגיעה רגשות כואבים, מאט תגובתיות שלילית (כולל כעס ושיפוטיות), מקל ומאפשר ניהול משא ומתן, בונה אמון וקרבה ולרוב גם משפר ומעצים את הכבוד העצמי של האדם המתקף. 

תיקוף מפחית עוררות רגשית שלילית וכך מאפשר לאדם לבטא את חוויותיו האישיות באופן מדויק יותר, מה שמקל על יכולת ההבנה של האחר ועל התיקוף. 


ולידציה



בזוגיות, תיקוף מעביר מסר של תשומת לב ועניין בחוויה של בן/בת הזוג, הבנת החוויה וקבלת הלגיטימיות שלה. בנוסף, הוא מעביר מסר שבן הזוג אינו מעוניין בוויכוח, ב"לצאת צודק", בהתגוננות או ברצון להגיב בתוקפנות או בפגיעה. רק כאשר האחר מרגיש שהוא ניתן להמשיך בתקשורת יעילה. 

 

המטרה היא לא רק לשדר הבנה אמפתית, אלא לתקף את חווייתו הרגשית והתנהגותו של המטופל העשויות להיות מבלבלות ומכאיבות עבורו. אסטרטגיות תיקוף מאפשרות למטפל להתייחס לחלקים החזקים, האפקטיביים, והנורמטיביים בתגובותיו של המטופל באופן עקבי, המסייע למטופל ללמוד לתקף את רגשותיו שלו בעצמו.

פגיעה עצמית בתגובה למצוקה רגשית מציפה, למשל, היא פעולה ברת-תוקף בהינתן שהיא מספקת הקלה רגשית. במובן הזה היא פעולה יעילה לוויסות רגשי. היא אינה רצויה כמובן מכיוון שהיא אינה נורמטיבית, אינה מאפשרת פיתוח של דרכים אדפטיביות יותר להתמודדות, פוגעת בגוף, ומרחיקה את הסביבה. כל התנהגות למעשה יכולה להיות ברת-תוקף וחסרת-תוקף גם יחד. תפקידו של המטפל הוא לנסות לזהות ולשדר למטופל את החלקים ברי-התוקף של התנהגותו.

המטפל עשוי לתקף חלקים נוספים בחווייתו של המטופל כמו חשיבות הבעיות שלו, הקושי שהוא חווה, הכאב הרגשי, והתחושה של להיות חסר-שליטה. התיקוף יכול להיעשות עבור נושאים רחבים יותר גם כן, כמו השקפת עולמו של המטופל, והדרכים בהן הוא מאמין שמתרחש שינוי פסיכולוגי.

רק כאשר המטופל מרגיש כי המטפל מבין את החוויה שלו, את הבעיות שלו, את הדילמות שהוא מתמודד איתן, וכדומה, הוא יסמוך על המטפל שפתרונותיו ודרכי הפעולה שלו הם נכונים ויעלים ולכן מצדיקים שיתוף פעולה מצידו של המטופל. על המטפל להחזיק באיזון העדין של הבנה והכרה בחווייתו של המטופל יחד עם עידודו לשנותה באמצעות הכלים העומדים לרשותו.

 

סוגים של תיקוף / ולידציה

 1. ולידציה רגשית: תשומת לב לחוויה הרגשית; קריאת רגשות ע"י המטפל; לרגשות יש משמעות בקונטקסט 
 2. ולידציה התנהגותית: תיאור של ההתנהגות והתייחסות לכך שהיא מובנת והגיונית בקונטקסט 
 3. ולידציה קוגניטיבית: זיהוי מחשבות אוטומטיות והנחות יסוד; מציאת גרעין של אמת.תיקוף  ושינוי 
תיקוף מקושר לקבלה, אך רלוונטי גם לשינוי. 
התעלמות מהצורך בשינוי היא צורה של חוסר ולידציה, בכך שהיא מתעלמת מהבעיות וההשלכות הקשות שיש להתנהגות ההרסנית של המטופל על חייו, או לפחות לא לוקחת אותן מספיק ברצינות.
התעלמות מהצורך בשינוי עלולה להעביר מסר מוטעה שלמטפל לא איכפת מספיק או שהוא לא חווה את המטופל כמי שיכול להשתנות. 
זה עלול להוביל לחוסר אונים וייאוש של המטופל, לכן ולידציה צריכה להיות משולבת עם אסטרטגיות של שינוי.  

האיזון של הדחיפה לשינוי עם קבלה הוא אחד מהאספקטים החשובים ביותר של הגישה הדיאלקטית.
ולידציה היא אסטרטגיה טיפולית בסיסית לעבודה יעילה עם אנשים המתקשים בויסות רגשי.
לבדה היא לרוב לא מספיקה בכדי להשיג שינוי, בלעדיה נתקשה להגיע לעבודה לקראת שינוי.

מה ההבדל בין תיקוף לשיקוף?

לתיקוף ולשיקוף אמפתי יש הרבה במשותף, אך תיקוף דורש גם יכולת לתקשר את אותה הבנה.

תגובה מתקפת משקפת הבנה רגשית או קוגניטיבית. לעיתים, השיקוף יתבטא בתשומת לב, ביצירת קשר עין, בהנהון או באמירה פשוטה כמו "אוקי" או "נכון".

במקרים אחרים, תיקוף דורש הכרה עמוקה יותר (acknowledgment) של החוויה, כגון "אני יודעת שאתה מאוד מאוכזב" או "את נראית מאוד עצובה".

דבר חשוב נוסף, כאשר אנו מעבירים מסר של הבנה וקבלה, אנו גם רומזים שהחוויות או הפעולות של הפרט הגיוניות, לגיטימיות או נורמטיביות.

דרך לתקף זאת היא לומר למשל: "בוודאי שתרגיש/תחשוב/תרצה X באותה סיטואציה. כל אחד היה מרגיש/חושב/רוצה זאת".

 

הכי כיף לתקף! 🙂

 

תיקוף עצמי ב- DBT

דף תרגול

 

איך עושים תיקוף עצמי?

מה תאמרו לעצמכם במקרים הבאים?

  1. הבוס שלך הטיל עליך משימה והתאמצת והשקעת המון בהכנתה. בפגישה איתו שבו הצגת את המשימה הבוס שלך לא פרגן ורק שאל שאלות מתקילות. כאב לך הראש ואמרת לו לבסוף בטון תקיף שהשאלות שלו לא רלוונטיות.
תגובה עצמית בלתי מתקפת:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
תגובה עצמית מתקפת:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  1. קבעת עם חברים להיפגש במסעדה וכשהגעת למסעדה כולם כבר היו ישובים כך שהמקום היחידי שהיה פנוי הוא המושב הפינתי כשאף אחד לא יושב מולך. הרגשת שלא מגלים בך עניין, שאתה נראה רע ושאתה לא מעניין. נעלבת והתחלת לריב עם אחד החברים.
תגובה עצמית בלתי מתקפת:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
תגובה עצמית מתקפת:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
  1. מישהי שיצאת איתה במשך חודש נפרדה ממך. לפני כן שלושת בנות הזוג שיצאת איתן לפניה גם נפרדו ממך. אתה לא מבין מה הסיבות לפרידות. אתה מרגיש דחוי, מיואש וחסר אונים.

 

תגובה עצמית בלתי מתקפת:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

תגובה עצמית מתקפת:

 

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________



מבוסס על מדריך המיומנויות של מארשה לינהן על טיפול דיאלקטי התנהגותי (2015).





התנהגויות שמפחיתות מוטיבציה אצל מטפלי DBT

התנהגויות המפחיתות את המוטיבציה של המטפל


לטוב ולרע, לפחות מחצית משיטת DBT מתבססת על עקרונות היסוד של טיפול התנהגותי בו פועלים מבנים קבועים של התנהגויות נלמדות.

מה אנחנו יודעים על שחיקה ובעיות מוטיבציה בקרב מטפלי DBT?

  • מוטיבציה להמשכיות הטיפול היא גורם מפתח להצלחתו – הן עבור המטפל והן עבור המטופל.
  • יש הרבה מטפלים שאינם מוכנים לעבוד עם מטופלים הסובלים מבעיות ויסות רגשות משום שחסרות שם התנהגויות מחזקות
  • כאשר המטפל מזהה אצל המטופל התנהגויות אברסיביות, סביר שהמוטיבציה שלו תפחת עונש חיובי למטפל). למשל:
  1. אי הגעה לטיפול
  2. מתקפות ורבליות או כעס
  3. ספקות לגבי מקצועיותו של המטפל
  4. האשמת המטפל – ישירות או בעקיפין
  5. סירוב לקבל עזרה


גבולות ויעילות הטיפול

אחת מההתנהגויות החשובות ביותר שדוחפות לגבולות הינה סירובו של המטופל לקבל אסטרטגיות טיפוליות שהמטפל מאמין שהן חיוניות לתהליך הטיפולי היעיל.
  • התנהגויות שדוחפות לגבולות עשויות להפוך למוקד הטיפול עד שהן נפתרות:
  1. להגיע לטיפולים שגורמים למטופל לצאת מעצמו
  2. חשיפת האימונים בחשיפה ממושכת
  3. אימון מיומנויות ב-DBT
  4. ללמד הגבלות בטיפול קוגניטיבי
  5. הענות לטיפול תרופתי
דילוג לתוכן