קטגוריה: uncategorized

לשאלת האנליזה בידי מי שאינם פסיכולוגים

פרויד כתב ב-1926 מאמר ובו שיח סוקרטי פיקטיבי, בינו לבין הדיוט דמיוני שמאתגר אינטלקטואלית ופרגמטית את הפסיכואנליזה.

הוא קרא למאמר "לשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים", וכדרכו הצליח להעביר אלינו מסר שנשאר רלוונטי ונוקב גם עשרות שנים קדימה.

לא רק רלוונטי, אטען כאן, אלא מתאים באבו אבוהא למצב העכשווי של שדה הפסיכותרפיה בישראל בתחילת העשור השלישי של המאה ה-21.

אנליזה של הדיוטות Lay Analysis

לפני בדיוק 100 שנים החלו הרופאים להרים גבה ולזלזל בפסיכואנליטיקאים שאינם רופאים.

מי שהוכשר כפסיכואנליטיקאי מבלי ששילם את ליטרת הבשר של לימודי רפואה, כונה בגנאי lay analyst.

פרויד כתב את המסה המדוברת בשנת 1926 על רקע תביעה שהוגשה באוסטריה נגד תיאודור רייק.

רייק היה פסיכואנליטיקאי מחונן שעבר הכשרה אנליטית אינטנסיבית, אך אליה וקוץ בה, הוא לא היה רופא. פרויד סינגר על רייק.

גם הפסיכואנליטיקאי אוטו ראנק חטף המון ביקורת על היותו "לא רופא".

את פרויד זה הטריף:

בשלהי הקריירה ובשלהי חייו, הבין פרויד שעל כתפי הענק שלו התנחלו פסיכואנליטיקאים ציניים שחושבים על הירושה.

הרופאים הפסיכואנליטיקאים יצרו מניפסט, עם כללים של ״למי אסור ולמי מותר״, עד שבשלב מסוים החל המניפסט לנהל אותם.

בשיחות אישיות פרויד מגיב חזק לתפנית הזו.

הוא מצוטט כך בספרו של פיטר גיי (1988):

"The struggle for lay analysis must be fought through some time or another. Better now than later. As long as I live, I shall balk at having psychoanalysis swallowed by medicine"

נשמע מוכר?

כנראה שהנושא לא נסגר עד הסוף בימי פרויד, כי בפאראפראזה להיום אנחנו מתמודדים עם בערך אותן אספירציות היררכיות, רק שאין לנו מנהיגות נקייה שתאפשר פלורליזם.

סטיב מיטשל, פורץ דרך בטיפול ההתייחסותי, שסקר לעומקיה את ההסטוריה של הפסיכואנליזה, טבע את המונח "מטחנת הבשר הפסיכואנליטית״. 

פרויד כבר מזמן איננו, דבריו עוותו לאורך השנים על ידי ממשיכים רבי מעמד ויוהרה ולא נראה שיש כיום מספיק מתנגדים ישרי דרך שיפרקו, או לפחות יתבוננו ברצינות, על המונופול של הפסיכולוגיה הקלינית על הטיפול הנפשי בישראל.

{חשוב לציין שאין פה האשמה כלפי יחידים.  מדובר באנשי מקצוע מעולים שעושים עבודה טיפולית מצוינת על בסיס שנים רבות של הכשרה. חוצמזה, מה לי כי אכרות את הענף עליו אני יושב? המכון שבבעלותי הוא מוסד מוכר להכשרת מתמחים ולי יש מוטיבציה אינטגרטיבית לחבר מכל הלב את הדורות הצעירים במקצוע}.

אם כן, יש כאן תופעה גילדאית שלא פסה מן העולם ושפרויד הזהיר מפניה באופן מפורש, תופעה ששינתה את צורתה אך לא את פניה ולא את מהותה.

בעיניי, הסיכונים שגוזרת על עצמה הפסיכולוגיה הקלינית בישראל גוברים כיום על הסיכויים, כי ארגונים שאינם מסתגלים בתוך סביבה משתנה דינם לקמול.

בהיעדר חוק פסיכותרפיה בישראל, רשאי כיום כל אחד להצהיר על עצמו כפסיכותרפיסט, אבל טיפול פסיכותרפי רציני, כך מחנכים אותנו, עושים רק אצל פסיכולוגים קליניים, לא אצל עו"סים קליניים, לא אצל מטפלים בהבעה ויצירה, לא אצל פסיכולוגים שסיימו התמחויות אחרות ולא אצל מטפלים זוגיים ומשפחתיים.

הפסיכולוגיה הקלינית מאוימת על ידי עיסוקים סמוכים בפסיכותרפיה.

אבל במקום להתחרות, הבחירה השגויה של פסיכולוגים קליניים רבים היא לבדל את המותג, במקום לפתח אותו.

בבתי ספר לפסיכותרפיה נפגשים כל מטפלי בריאות הנפש ומיישרים קו עם אותן מיומנויות.

האיומים על העיסוק מגיעים מ-4 כיוונים שבמצב של קפיאה התפתחותית, מצמצמים עוד ועוד את העילה לייחודיותו:

1. הפסיכיאטריה – תם עידן הציפרלקס. בעשור הקרוב נצעד כולנו לתוך ה״מהפכה הפסיכואקטיבית״ – חומרים טבעיים וסינתטיים משני תודעה מוזמנים דרך הדלת הראשית ישירות אל תוך הפרוטוקולים הטיפוליים של הפסיכותרפיה מבוססת הראיות. השנה הוגדר ׳טיפול ב-PTSD בשילוב אקסטזי׳ כטיפול פורץ דרך (סוג של מדליה). פטריות הזיה מפחיתות לנו את הדיכאון, זריקת קטמין עוזרת מיידית לסובלים ממחשבות אובדניות. ראש הרשות למלחמה בסמים אוכל את הכובע. אוטוטו, פסיכיאטרים יציעו מכלול טיפולי אינטגרטיבי ומותאם אישית עבור כל מטופל. פסיכיאטרים (למי ששכח) מוסמכים בפסיכותרפיה; פסיכולוגים לא מוסמכים לרשום תרופות.

2. הדיגיטל – ה-FDA אישר השנה להשתמש באפליקציות לטיפול בהתמכרויות; באוניברסיטת סטנפורד פיתחו ופרסמו על chatbot אוטומטי שמפחית דיכאון באמצעות תכנת המסנג׳ר של פייסבוק; ה- APA מנסה לפתח כלי להבחנה בין 10,000 אפליקציות של סיוע נפשי ברשת. בפסיכולוגיה הקלינית יש מי שמוכן להתייחס לשינוי (מה שהציבור מבקש) אבל הרוב הצפינו לכל היותר עד שיחות וידאו. הפיגור איננו סטטי בעיניי. הפער שהולך ומעמיק בין התפתחות הדיגיטל לבין התרבות המערבית כולה מזמין גלישה רגרסיבית לתיאוריות קליניות "רטרו" ולביקורת כלפי היומרנות של טיפולים מבוססי ראיות. לאחר סיום ה"היקסמות" מהגל השלישי בטיפול קוגניטיבי התנהגותי מסתמנת שיבה הדרגתית לעבר הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית (לא לבנג'מין, לקליין), רק שחסרה לנו שם צניעותו של יהודי אוסטרי מזוקן אחד, זה שחפר בטופוגרפיה של שכבות הנפש תוך שהוא מביט לאמת של התקופה בעיניים.

3. המאמנים – חופשיים ממחיר הסטיגמה של טיפול נפשי, קואוצ׳רים טובים מציעים גוף ידע ופרקטיקה שיש להם המון מה לתרום בה. למי ששרד את הגל האופנתי של האימון יש מקום חשוב וערך מוסף. משימתיות, שכל ישר, מיידיות, תוצאתיות– כל אלה יתרונות שהפסיכולוגיה הקלינית עדיין מתכחשת אליהם, לעיתים אף מזלזלת בהם, תוך שימוש ברציונל של העמקה ואחריות מקצועיים. כך מתרחשת, כמעט בלתי מורגשת, כמו צפרדע שמתבשלת באדישות למרק, ההתחפרות העקבית וההרסנית: ככל שהאימון בישראל מתבסס והולך, כך מעמיקה הפסיכולוגיה הקלינית בארץ את אחיזתה הנואשת בנכסי צאן ברזל. בעולם המערבי, למשל, מתפרסמות אין סוף כתבות לקהל הרחב על מבחן הרורשאך, רק בישראל מוגבל הפרסום הציבורי לפסיכולוגים בלבד. בהיעדר אלטרנטיבה יישומית, המקצוע מנכס מאפיינים אומניפוטנטיים, חשאיים, כוחניים.

4. הפסיכותרפיה האלטרנטיבית – כל מי שמזמין היום פגישה עם רפלקסולוג, מתקשר או הילר, יודע שלסשן תתלווה שיחת נפש עמוקה. זה שונה מ״העידן החדש״ של סוף המילניום, אז נשתמרה עדיין יראה מהסמכות הפסיכולוגית. אפשר לנחור בבוז כמה שרוצים על טיפולי הפלצבו שמוענקים על ידי אנשים המצוידים באינטואיציות במקום תעודות, אבל הציבור מצביע ברגליים. יש קבוצות של פסיכולוגים שנאבקות, שנותנות תחרות, שעומלות על פיתוח שיטות חדשות ומבוססות מחקר. אבל הרוב ממש לא.

פסיכולוגים טוענים, ובצדק, שתהליך ההתמחות מוסיף ללימודים 4 שנים עם משכורת רעב.

זה ממש נכון, אבל האם ההתמחות (במבנה הנוכחי שלה), וההדרכות שמלוות אותה, באמת מיטיבות כל כך עם ״איכות המוצר"?

מה עתיד הפסיכולוגיה הקלינית ?

קיימת כיום חרדה עצומה, מציאותית, באשר לעתיד האומנות הקלינית.

נחי אלון, פסיכולוג קליני כבר 40 שנה, מתאר במאמר מבריק ב״הארץ״ את חולשתה של הפסיכולוגיה הקלינית.

המקצוע מאותגר, לא על ידי הרפורמה לבריאות הנפש, אלא על ידי כוחות פנימיים שמתקשים לקבל שינוי ונאחזים שוב ושוב ברגעי האמת בקרנות המזבח.

כשלאקאן הקשה לגבי "כלל המפגש בן 50 הדקות", ארנסט ג'ונס קטע את הרצאתו וזרק אותו מהאולם (ומה-IPA – איגוד הפסיכואנליזהה הבינלאומי). מה האסוציאציה של רובנו על שיטתו של הגאון הצרפתי הזה? רבים פוערים מבט סקרני באשר לחוויית הפגישה הטיפולית שנקטעת לפעמים לפני 50 הדקות.  זה מה שזוכרים ללאקאן – את נקודת האומץ שלו לערער מוסכמות. כמו חוק הפסיכולוגים שחוקק בסוף שנות ה-70, גם כלל 50 הדקות התבסס איכשהו לאורך הדרך והפך מבלי דעת לאמת יצוקה, כזו שלא ניתן לערער בה, שהייתה שם מאז ומעולם.

מארשה לינהן אומרת, בשיא הטבעיות ובלי למצמץ, שיש משהו מנוכר ולא מקצועי במפגשים שבועיים מבלי שתשולבנה ביניהם שיחות אימון טלפוניות. יש שני מחקרים יפים שמראים שאין הבדל בין מספר הדקות שמשקיע מטפל DBT בשיחות טלפון עם מטופלים, בהשוואה למטפל ב- Usual Practice. אין הבדל. ובכל זאת, אחד הגורמים שמרתיעים מטפלים לעבוד בשיטת DBT זה המחויבות לשיחות מעבר למפגשים. הנה, שינוי והתנגדות לשינוי.

יש עוד מלא דוגמאות לתהליכים דומים בהיסטוריה של הפסיכותרפיה, דרמטיים פחות ודרמטיים יותר.

למעשה, השקט בפוליטיקה של הפסיכולוגיה מעולם לא זרח כפועל יוצא של תקופת התאגדות והתגבשות, אלא תמיד כתוצר לוואי של התנגדות כבדה לשינוי, שעל אף מחיריה, היא מקבעת פעם אחר פעם את הסטטוס קוו.

בימים אלה אין חזון נפרץ. שינוי קהילתי כזה דורש אומץ רב מדי ומנהיגות.

מנהיגות מגייסת את חבריה להתחדשות ולעשיית הטוב, לא להדרה של קבוצות ״הם״ כדי לחזק את ה״אנחנו״.

במצב כזה מהתלת קבוצה קטנה של פסיכולוגים במאות פסיכולוגים ופסיכולוגיות צעירים, הסבורים באמת ובתמים כי בתחום הפסיכותרפיה יש איכות של פסיכולוגים קליניים ואיכות של כל המקצועות האחרים.

איתן טמיר

מהן קבוצות לעזרה עצמית?

קבוצות לעזרה עצמית, הידועות גם כקבוצות  לסיוע הדדי או קבוצות תמיכה, הינן קבוצות של אנשים אשר מספקים עזרה הדדית אחד לשני.

בקבוצות של עזרה עצמית, החברים חולקים בעיות דומות, לעתים מחלה משותפת או התמכרות, כאשר המטרה המשותפת של חברי הקבוצה היא לעזור אחד לשני להתמודד עם הקושי ואף להחלים.

בחברה המסורתית, משפחה, שכנים, בני שבט וחברים היו מספקים את התמיכה ההדדית, אך לעומת זאת, בעידן המודרני, שינויים גיאוגרפיים גדולים משפיעים על קשרי המשפחה ועל הקשרים הקהילתיים. לכן, לעתים בוחרים אנשים להצטרף לקבוצות החולקות קשיים דומים.

מודלים בסיסיים לעזרה עצמית:

קבוצות לעזרה עצמית יכולות להתקיים כחלק מארגון גדול יותר (כגון אלכוהוליסטים אנונימיים), וכמו כן הן גם יכולות לתפקד באופן בלתי רשמי או לפי תוכנית. לרוב, הקבוצה נפגשת באיזור נוח, כמו בבית של אחד המשתתפים או בחדר במתנ"ס או במרכז קהילתי אחר.

בקבוצות לעזרה עצמית, נרקמים קשרים הדדיים לעזרה. דרך שיתוף, חברי הקבוצה חולקים סיפורים, לחצים, רגשות וקשיים. הם לומדים להכיר בכך שאינם לבד והם אינם היחידים אשר סובלים מן הבעיה. יתכן ומגע גופני יהיה חלק מהתוכנית ויתכן ולא. בקבוצות תמיכה רבות, משתתפים מחבקים אחד את השני לעידוד.

ישנם שני סוגים של קבוצות. קבוצת "המודל המקצועי"- קרי קבוצה המונחית על ידי איש מקצוע, וקבוצות "עזרה עצמית" אשר לא מאפשרות לאנשי מקצוע להשתתף אלא אם הם מתמודדים עם אותה הבעיה או מוזמנים על ידי חברי הקבוצה להרצות.

בהשוואה לקבוצות המונחות על ידי אנשי מקצוע, תומכי הקבוצות לעזרה-עצמית יטענו כי ידע מניסיון חשוב יותר מאשר ידע אובייקטיבי מקצועי. השירות הינו הדדי וללא עלות, וישנו שוויון בין חברי הקבוצה, וזאת להבדיל מן ההיררכיה של מטפל ומטופל אשר מתקיימת בקבוצות המקצועיות. הידע הוא נחלת כל חברי הקבוצה ואינו שייך רק למטפל.

חברי הקבוצה יכולים לשמש דוגמא אחד עבור השני בהתמודדויות, ובמיוחד במודלים בהם המנחים התמודדו בעבר עם בעיה דומה. תוצאה אחת של קבוצות תמיכה היא חיזוק הדדי. יחד לומדים לשלוט בבעיה ולהתמודד עמה.

אלו הסובלים מסטיגמה (כגון נשאי וחולי איידס או חולים במחלה פסיכיאטרית) יכולים כקבוצה לקבל כוח, להפיג את הבושה וההסתרה הסובבים אותם, ולהיות לקהילה תומכת אחד עבור השני.

קבוצות 12 הצעדים

המודל הראשון של קבוצות לעזרה עצמית הינו "אלכוהוליסטים-אנונימיים" (AA), אשר יוסד על ידי וויליאם גריפית' ווילסון ורוברט הולברוק סמית'. ההערכה כיום היא שכמליון אנשים משתתפים בכ-40,000 קבוצות כאלו בכ-100 מדינות. AA ידוע גם כשיטת שניים-עשר הצעדים, מכיוון שהשיטה מתבססת על פני שניים-עשר צעדים:

1. אנו מודים כי אין בכוחנו לעמוד בפני אלכוהול – ושחיינו יצאו משליטתנו.
2. הגענו לתובנה שרק כח גדול מאיתנו יכול להחזיר לנו את שפיותנו.
3. החלטנו להקדיש את רצוננו וחיינו לטיפול באל, כפי שאנו רואים ומבינים אותו.
4. החלטנו ללכת בדרך של חיפוש מוסר עצמי ללא מורא.
5. התוודענו בפני האל, בפני עצמנו ובפני אדם נוסף על הטעויות שלנו.
6. אנו מוכנים לחלוטין לאפשר לאל להסיר את כל הפגמים אשר ישנם לנו.
7. בצניעות אנו מבקשים ממנו להסיר את חסרונותינו.
8. עשינו רשימה של כל מי שפגענו בו ואנו מוכנים לתקן את כל טעויותינו.
9. עשינו תיקון מול אנשים אלו היכן שניתן היה, למעט אנשים שדבר זה היה פוגע בהם.
10. המשכנו לקחת אחריות אישית והודנו במהרה בטעויותינו.
11. דרך תפילה ומדיטציה נשפר את קשרנו עם האל כפי שאנו מבינים אותו, מתפללים רק לדעת את רצונו עבורנו, ולכח ליישם זאת.
12. לאחר שחווינו התעוררות רוחנית כתוצאה מצעדים אלו, ניסינו להעביר את המסר הזה לאלכוהוליסטים אחרים, ולמלא אחר העקרונות הללו בחיינו.

כמובן שיש להשקיע מחשבה בבחירת קבוצה מתאימה, וכמו כן ניתן להתייעץ על כך עם איש מקצוע.

טיפול קבוצתי לילדים ומתבגרים

על פי הגדרה, פסיכותרפיה קבוצתית כוללת טיפול של מטפל במספר ילדים בו זמנית. ישנם שני זרמים תיאורטיים עיקריים: פסיכודינאמי וקוגניטיבי-התנהגותי. בעוד שתרפיה בתנהגותית תטפל בעיקר בהתנהגות הנצפית על פני השטח, טיפול דינאמי מוכוון יותר לסייע לילדים להגיע להבנה מעמיקה של המניעים להתנהגותם. יחד עם זאת, החלוקה אינה תמיד ברורה כל כך. במאמר זה נביא סקירה של הגישה הפסיכודינאמית.

המקור של פסיכותרפיה קבוצתית דינאמית אינה בדיבור אלא דווקא בעשייה, ולמרות שמבוססת על עקרונות פסיכודינאמיים, נוטה שלא לעסוק בפירוש אלא דווקה במשחק מתוך הבנת הקושי של ילדים בשימוש בשפתם של מבוגרים.

קבוצות של תרפיה במשחק פותחו לראשונה על ידי וירג'יניה אקסליין, אשר היתה מפסיכולוגיות הילדים הראשונות. לשיטתה, ביטוי רגשי נעשה אפשרי לילדים צעירים, על ידי כך שהמטפל משקף אך אינו מעיר הערות ישירות, ולכן, המשחק אינו מוכוון מעבר לגבולות אשר יאפשרו את קיומו בתוך חדר הטיפולים. למשל, הילדים מצופים להישאר בתוך החדר, לא להרוס את החדר או את המשחקים ולא לפגוע אחד בשני, אך אינם מקבלים הכוונה עם מי או כיצד להתנהג ולשחק.

עקב הגיוון הרב בתיאוריות, הגישה הנבחרת תהיה תלויה לרוב בהעדפותיו של המטפל ובבעיה בה מטפלים. הטיפול כפי שמתואר במאמר זה, מבוסס על ההבנה של הדינאמיקה הקבוצתית, כשהמיקוד העיקרי הוא ב"כאן ועכשיו". ההתמקדות היא באישיות ובהתנהגות של כל ילד, במערכות היחסים בין הילדים, ובטבע מערכת היחסים של הילד עם המטפל, וזאת, בניגוד לפסיכותרפיה אישית, בה המיקוד העיקרי הוא על חייו המוקדמים של המטופל.

המקום והכללים של הטיפול הקבוצתי מובנים כך שייחוו על ידי הקבוצה כמקום בטוח, אמין, המאפשר חקירה והתנסות במגוון מערכות יחסים, תקשורת שגויה ותהליכים לא מודעים.

טיפול קבוצתי יוצא מנקודת הנחה שלכל ילד מגוון של חזקות וחולשות, ולהכרה בכך על ידי ילדים אחרים ישנה השפעה טיפולית כשלעצמה על חברי הקבוצה האחרים.

המטרה הטיפולית היא לאפשר לארבעה עד חמישה ילדים צעירים, או לשישה עד תשעה ילדים מבוגרים יותר או מתבגרים, להרכיב קבוצה. עם ילדים צעירים הגישה של הפסיכותרפיה הדינאמית-קבוצתית הינה התמקדות בעקרונות משחק שונים, בעוד בילדים מבוגרים יותר או במתבגרים ההתמקדות היא בפירושים המילוליים של ההתנהגויות.

בהפיכה לקבוצה, היחידים צריכים להכיר ולהעריך את השוני והייחודיות של כל אחד מן המשתתפים, ולהבין כי האחרים מציגים חלקים מעצמם. הקבוצה מספקת הזדמנות לחקור ולהתאמן בתקשורת עם בני הגיל ועם המטפל, וגם לחקור מערכות יחסים מההווה או מהעבר הקשורות ליחסים המשפחתיים.

במודל הזה המטפל יכול ליצור גבולות, לפרש אינטראקציות, ולקדם הבנה של מיומנויות חברתיות ומערכות יחסים בין בני הגיל.

מושגים אנליטיים של קבוצה: הקבוצה כשלם

התיאוריה של "הקבוצה כשלם" הינה ענף תיאורתי של דינמיקה קבוצתית, מחקר ותיאוריה.

התיאוריה החלה לשגשג בליבה של מאה פצועה משתי מלחמות עולם. המלחמות הללו היוו אקלים סוציו-פוליטי אשר אימץ וסיפק קונטקסט היסטורי ויישומים קליניים לגישות של פסיכותרפיה מוכוונת קבוצה.

הגוף הפועם והחי של התיאוריה והפרקטיקה הטיפולית היום כולל דגשים בשני נושאים: הראשון הוא המתח המתמיד בין צרכי האינדיבידואל לצרכי הקבוצה. והשני הוא המתח בין דפוסים טוטליטארים לדפוסים דמוקרטיים בחיי הקבוצה.

כשבני אדם מייצרים קבוצה, קלינית, ארגונית או בעלת כוונות פוליטיות, נוצר קיבוץ אשר נעשה ישות בעלת חיים משל עצמה, עם התפתחות, מבנים, דינמיקות ויחסים אשר משקפים את האינדיבידואלים המייצרים אותו.

האמונה היא שניתן ללמוד את התהליך הבין אישי והתוך אישי של כל אדם בתהליך אנליטי של דינמיקה קבוצתית, מתוך הסתכלות על הקבוצה כמכלול. כתלות בסיטואציה עליה מסתכלים, הדינאמיקה מאפשרת למידה בו זמנית על התהליכים התוך נפשיים, הבין אישיים והקבוצתיים.

על מנת לראות את השלם שישנו, מאמין הכותב כי יש להסתכל על הקבוצה בהשוואה לשלם גדול יותר, כך שנוכל לפסוע החוצה מזו שאנו רוצים להביט בה. לדוגמה, קבוצה גדולה יכולה להיתפס בהשוואה לקהילה גדולה או בהשוואה למנהיגיה או למטרותיה. קבוצות קטנות יכולות להיתפס כשלמות רק ביחס לאחרות.