התנהגויות מפריעות לטיפול (TIBs) ב- DBT

כמו רבים מהקוראים של הטקסט הזה, התחנכתי כמטפל וכמטופל על ברכי הגישה הפסיכודינמית.
המושגים הללו, העברה והעברה נגדית, הפכו ללחם חוקי – מה מרגיש המטופל כלפי המטפל וכיצד הוא מושפע מהתנסויות העבר עם דמויות סמכות בעברו. וגם, מה מרגיש המטפל כלפי המטופל, כחומר חיוני ממנו ניתן ללמוד על דפוסי קשר לא מודעים בחיי המטופל.

פרויד והמבט היודע

מתוך הקליידוסקופ של יחסי ההעברה מתעוררים לחיים מושגים אנליטיים כמו התנגדות, רגרסיה, אנאקטמנט ואפילו רוורי (reverie), אותם חומרים שעולים בהזייתו ובדמיונו של מי מהמעורבים בתהליך הטיפולי, והפרשנות שלהם בהקשר האנליטי.

התרגלתי ליופי הזה, למדתי את שפת הפירוש ואת קסמה, התענגתי על היצירתיות העצומה שיש בה כדי להסביר התנהגויות אנושיות בטיפול ולפעמים בלעדיו.

בשלב מסוים הספקות לגבי ההמשגות האנליטיות הולכים ונעלמים. הם הופכים מרעיונות תיאורטיים גאוניים למציאות מבנית פיזיקלית. אפשר לדבר על העברה ועל העברה נגדית במושגים של אנרגיה קינטית מעולם הפיזיקה, כפי שמדברים על תהליכי אידוי. עיבוי בחלימה ועיבוי נוזלים – חד הם.

ואז הגיעה מרשה… 

מרשה לינהן איננה פסיכולוגית קלינית, היא לא חונכה כפסיכותרפיסטית (ודאי לא דינמית) ומי
 ששמע אותה מכיר את הנימה הקבועה של ההתרסה כלפי מושגים קליניים שאינם מבוססי ראיות, כשהמשקפיים מורכנים עד מורד אפה ומבטה ננעץ בדובר בסקפטיות, אולי אפילו במידה של חוסר כבוד (בסגנון תקשורת irreverence – אותו אימצה כטכניקה טיפולית ב-DBT).

אין לה הערכה רבה, לדבריה, כלפי גישות טיפוליות שלא עמדו במבחן המחקר.

זכיתי ללמוד ממנה, וכל מה שחשבתי שידעתי על הלא מודע ביחסי מטפל-מטופל התערער.  ׳אמיתות׳ נמסו בין ידיי, מפרפרות בתוכן כמו בגידה, פותחות בתוכי חופש תובעני שרואה עובדות עבר כאמנות ואמנות כתחביב, לא כמקצוע.
זכיתי לשאול שאלות שאתגרו את האקסיומות של כור מחצבתי. פגשתי מטפלים שחשים מחויבות עמוקה, מרתיעה וכנה להעניק למטופליהם אך ורק טיפול שעובד. כאלה שחותמים על אמירה נועזת ומתכוונים לכל מילה: ״אין מטופל שלא מצליח – יש מטפל או שיטה שנכשלים וצריכים להשתפר״.

לינהן התמודדה כנערה עם שפע בעיות ויסות רגשי ופגשה מקרוב את חוסר האונים של המערכת הטיפולית האנליטית בניסיונות העקרים לסייע לה ״להחלים״. בשנות ה-20 לחייה החליטה לחקור את הבורדרליין ולהפוך כל אבן עד שתמצא את התשובות ל״חיים שראוי לחיותם״ והיא ממשיכה לעשות זאת עד היום, בגיל 73 ובשיא המרץ,  במעבדתה שבאוניברסיטת וושינגטון בסיאטל.

מרשה והמבט הסקפטי

מהי התנהגות מפריעה לטיפול? 

התנהגות מפריעה לטיפול, או TIBs Therapy interfering behavior, היא כל התנהגות שמתרחשת בתוך ה-setting הטיפולי ב-DBT, העומדת בדרך ומפריעה בהשגת המטרות הטיפוליות. ישנן התנהגויות TIBs שמתיישבות מצוין עם האינטואציה שלנו, כמו היעדרות ממפגשים קבוצתיים ואישיים, איחורים קבועים, המנעות מהכנת שיעורי הבית, ענייני תשלומים. כל אלה ברורים וייזכו להסכמה אצל כל פסיכותרפיסט, יועץ או מאמן.

מכאן נהיה לי יותר קשה לעיכול. הבנת הרעיון של ״התנהגויות מפריעות לטיפול״ עוררה בי יותר ויותר התנגדות:
כל מה שאינו עוזר לנו להתקדם לעבר המטרה שהגדרנו, בעצם מפריע לנו להגיע אליה. 
למשל, לפי טיפול דיאלקטי התנהגותי, כאשר מטופל גועה בבכי במהלך פגישה, זו התנהגות מפריעה.

סליחה?

הרי למדנו אצל פרויד שבכי יכול לסמן שחרור רגשי שאפשר לבטא בטיפול נפשי. ולא עצרנו שם. גם פרויד וגם ממשיכיו התייחסו לבכי כתופעה שניתן לפרש גם כהתנגדות בטיפול. יכולנו לראות בה התנהגות הגנתית שמסתירה רגשות מורכבים יותר, אבל אף אחד לא התייחס אליה כהתנהגות שצריך להזיז, סבך ענפים מיותר שעומד בדרכם של המטפל והמטופל, כזה שצריך להשקיע אנרגיה כדי להסירו.

C. Alec Pollard, Ph.D, Saint Louis University & Saint Louis Behavioral Medicine Institute

מרשה הרחיקה לכת עם השינוי: בעוד שבחלוף השנים התיאוריה הפסיכואנליטית העניקה יותר ויותר חשיבות לתכנים הלא מודעים בדיאדה שבין מטפל למטופל (בגישה ההתייחסותית למשל), כך בלטה אף יותר ההדגשה של לינהן על טיפול בהתנהגויות TIBs.
היא מיקמה את ה״חיסול״ הישיר של ההתנהגויות המפריעות ברמת החשיבות השניה בהיררכיית הטיפול, מייד אחרי התמודדות עם התנהגויות מסכנות חיים. במילים אחרות, DBT מוודא קודם שהמטופל נשאר בחיים ורגע אחר כך מסיר את ״הרעש״ המיותר שהצטבר במרחב שבין מטפל למטופל.

ויחד עם זאת, באופן דיאלקטי ובלי שום סתירה, DBT הוא בעיניי טיפול התייחסותי, הוא טיפול התנהגותי רדיקלי ועם זאת התייחסותי, ממש כמו סטיב מיטשל ולואיס ארון.

הנה מרשה תסביר:

בסרטון וידאו על טיפול, בו צפינו באחת ההכשרות באוניברסיטת קולומביה, רואים את מרשה מנחה קבוצת מיומנויות DBT. סביב שולחן יושבים 6 משתתפים ומשתתפות, כולם מתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית. מרשה מתיישבת ופותחת את הפגישה בהודעה:

״אני מצטערת לבשר שרות התאבדה בין הפגישות הקבוצתיות…״

תדהמה בחדר. אחת המשתתפות פורצת בבכי ויוצאת בריצה מהחדר, כשאחריה המנחה השני. משתתף שני ממאן להאמין. שלישית חופנת ראשה בין ידיה.

הנקודה היא שבתוך 10 דקות בדיוק (ספרתי), הקבוצה חוזרת ללמוד מיומנויות DBT. ולא רק זה, מרשה משתמשת בארוע הטראומטי כדי לברר אילו מיומנויות DBT יוכלו לשרת את המשתתפים במצב כזה. 
לפני עשור עמדתי בסיטואציה זהה מול קבוצה דינמית שמשתתפת שלה התאבדה: שמרנו לה כסא ריק לשנה, נפרדנו והתאבלנו לאורך חודשים רבים ובהדרכה שהלכתי אליה הובנה הנשירה של חלק מהמשתתפים כשחזור של אובדן טראומטי. 

יש הבדל. 

מורכבות היחסים, הדינמיקה, השחזור,  כל אלה הפכו למכשול בדרך לעבודה הטיפולית, בעוד שאצל האנליטיקאים הם העבודה הטיפולית בכבודה ובעצמה.

צריך להיות מדויק כדי לטפל ב״התנהגויות מפריעות לטיפול״

רגע רגע, זה לא נגמר כאן. יחסים בין מטפל למטופל לא עברו באמת רדוקציה, אלא הונחו בצד מטעמים מעשיים אופרציונליים של DBT.

כדי לזהות TIBs המטפל חייב להיות במודעות גבוהה מאוד לעצמו ולמטופל.

אם, נניח, המטופל מאוכזב מהמטפל, אנחנו יודעים כבר להגיד שזו התנהגות מפריעה.
למה היא מפריעה? כי התהליך נתקע.
ֿאי אפשר במצב כזה להתקדם בתרגול מיומנויות או לצייר על הלוח ׳ניתוח שרשרת׳, כי המטופל זועם והמטפל מרגיש היטב את הזעם.
הדיביטיסט המיומן נדרש לעצור כאן mindfuly, לתקף את רגשות הכעס של המטופל, להתמודד עם התגובות שתעלינה ולנטרל כך את ההתנהגות המפריעה בדרך להמשך העבודה לפי ההיררכיה הטיפולית.

טיפול התנהגותי לא עושה לנו חיים קלים. 

הוא אינו פוטר אותנו מההתמודדות המורכבת, לעיתים האמיצה, עם רגשות בלתי נסבלים ביחסים טיפוליים.

מי שסבור (כפי שסברתי אני) שטיפול התנהגותי הוא מרחב טכני להקניית מיומנויות מפספס את האומנות הטיפולית . 

ממש כמו טיפול אנליטי, טיפול התנהגותי עמוס ברגש, בכמיהה, במשאלות רגשיות לתיקון.

ההבדל המרכזי הוא שטיפול התנהגותי דורש מאיתנו לזהות כל פעם מחדש את הניצוץ הטרנספרנסיאלי, להניחו בעדינות לצידנו (במקום לחזקו), לתקף את המאוויים והעוצמות הרגשיות ביחסי ההעברה ולפנות את השטח לעבודה ההתנהגותית שמשנה חיים. 

האדם שמחזיק את שני קצוות הדיאלקטיקה, האדם הנכון שהייתי ממליץ שתפגשו בנקודה זו של הפוסט הוא פרופ׳ צ׳ארלס סוונסון. לאחר שהודרך 30 שנה אצל גדול הפסיכואנליטיקאים בצפון אמריקה בדורנו, פרופ׳ אוטו קרנברג, הוא פגש את מרשה ומצא את ייעודו ב-DBT.
הספר החדש שלו הוא אחד היהלומים האינטגרטיביים המשובחים שקראתי בתחום שלנו. תענוג לצטט מתוכו בהכשרות ובהדרכות על DBT:

DBT-Principles-in-Action/Charles-Swenson

התנסו  בתרגול דיביטיסטי של תיקוף עצמי (Self-Validation)

המחשבות שהולידו את הפוסט:

1. בהשראת מאמרה של ד״ר ניצה ירום, מתוך הבלוג שלה ב״פסיכולוגיה עברית״.

2. בהשראת שלומי שבן, בשירו ״תרגיל בהתעוררות״:

תרגיל בהתעוררות
שלומי שבן וחוה אלברשטיין 
מילים ולחן: שלומי שבן

לאן הלכת אהובתי?
אני ממש לידך
איפה האמא, האמא שלי?
אתה מזמן לבדך
מה עם השמש הטוב והרך?
שקע כמו שזרח
אם כך ספרי לי, ספרי לי אם כך
הכל סופר ונשמר תויק ודווח.

אני שומע שוב פרשים
אינך שומע דבר
וריח מר עולה מן הרעשים
והוא ילך ויגבר
מדוע קר לי, קר לי כל כך?
זה לא מאד מסובך
את מוכרה לי אבל רחוקה
אתה ליד עצמך
אני ממש לידך

אם זהו רק תרגיל
זה אכן תרגיל מוצלח
השמיים צבועים וניל
האופק מפויח
הכל חוזר אדום יותר
מן השוחות ובצריחים
אמרי, האם אנחנו מנצחים?
מתי בדיוק כל זה מתרחש?
בזמן שכתבתם שירים
ומה איתם, אם כבר מדברים?
נותרו למי שזוכרים
אם כך בעצם דבר לא קרה
אם כך הכול כשורה
תמיד היית עשוי לפשרה
אתה שובר את ליבי, אני ממש לידך

אם זהו רק תרגיל זה אכן תרגיל מוצלח
השמיים צבועים וניל
האופק מפויח
הכל חוזר אדום יותר באלונקות ובפרחים
אמרי האם? אמרי האם?

לאורך הגדה שועל ותיק ילל
מפקדים גלויי- מגף נפלו להתפלל
הרוח האילם הלם
ילדה חמקה מן המסגד
החושך התאסף ולא ירד.