שנה: 2017

לסטר לובורסקי, עובד באוניברסיטה של פנסילבניה, פיתח מתודה "מוגבלת זמן, מודרכת, דינאמית, תמיכתית והבעתית (SE)."

תרפיה זו מתחלקת לשני סוגים, ארוכת טווח (שאינה מוגבלת בזמן) וקצרת טווח. כאן נעסוק בטכניקה קצרת הטווח של לובורסקי.

המתודה מבוססת על טכניקה קלאסית של פסיכותרפיה, כפי שתואר ראשית על ידי פרויד.

המונח "תמיכתית" מתאר את הטכניקות המיועדות לשמור את המטופל ברמה כזאת או אחרת של תפקוד, בעוד ש"הבעתית" (אקספרסיבית) מתייחס לטכניקה אשר חוקרת את קשייו של המטופל ומקדמת הגעה לתובנות. סוגים מסויימים של טיפול זה מוכוונים לטפל באנשים המכורים לסמים (עד 24 פגישות) ולאנשים הסובלים מדיכאון (עד 16 פגישות).

לובורסקי ומרק מדווחים כי תרפיה זו יכולה לסייע למגוון רחב של מטופלים, מכיוון שאם המטופל נמצא ברמת תפקוד נמוכה יחסית, המטפל יכול להשתמש יותר בטכניקות של תמיכה מאשר של הבעה. ישנם גם יוצאים מן הכלל לכך: מטופלים בעלי דחפים אובדניים אשר סובלים מבעיות של תלותיות וקשיי פרידה, אנשים בעלי אישיות גבולית ואנשים פסיכוטיים, אנשים בעלי אישיות אנטי סוציאלית, ומטופלים בעלי הפרעות אישיות אשר נדרשים לטיפול ארוך טווח, במיוחד מטופלים עם הפרעות מציר 1.

טכניקה זו נמשכת לרוב בין 16 ל-25 פגישות. המטרות של הטיפול נקבעות בפגישות הראשונות, ומוגדרות בעזרת המטופל. המטרות קשורות לבעיה עליה רוצה המטופל לעבוד. בנוסף, המטרות יכולות להיות מוגדרות גם במושגים אותם רואה המטפל כמקור הבעיות של המטופל. מקור הבעיות של המטופל, לפי שיטה זו, קשור לדפוסי מערכות יחסים בין אישיות בעבר, אשר מובילות לקשיים במערכות יחסים בין אישיות בהווה. בשיטה משתמשים בטכניקה הדומה לטכניקת ההעברה של פרויד הנקראת CCRT (core Conflictual Relationship Theme), אך בהגדרת טכניקת העברה זו המטפל מקשיב לשלושה מוקדים בסיפורו של המטופל: המשאלות של המטופל מהאדם האחר, הציפיות לתגובה מן האחר, ותגובת המטופל לאחר.

הטכניקות העיקריות בטיפול זה הינן: פיתוח רגישות על מנת לאפשר למטופל ליצור ברית טיפולית מסייעת. הגדרת מערכות יחסים ותגובה למערכות יחסים עיקריות של המטופל. תגובה לכל אחד מסוגי מערכות היחסים, דבר זה כולל הדגשה בפני המטופל של מערכות יחסים עם המטפל, מערכות יחסים מן העבר ומערכות יחסים מן ההווה. בנוסף, יש להבין היכן הסמפטום צף ומתאים עצמו לדפוס חוזר ולהגיב לכך. יש להגיב ולהבין חששות הקשורים להתגייסות לטיפול ולאחר מכן לפרידה מהמטפל. על כן על המטפל להזכיר מדי פעם את אורכו של הטיפול וכמו כן לעבד יחד עם המטופל את משמעות סיום הטיפול, דבר אשר לרוב אינו מקובל בטיפול קצר מועד.

המטופל יכול לבחור איזה סוג של קשר עם המטפל, הוא היה רוצה, אם בכלל, לאחר סיום הטיפול (פגישת מעקב, שיחת טלפון או מכתב עדכון למטפל על התקדמותו של המטופל). על תגובות המטפל להיות מותאמות להתקדמות המטופל. לזהות את צרכיו של המטופל לבחון את את מערכות יחסים במושגים של העברה. להציג את הסימפטומים כניסיון להתמודדות עם הבעיה. לשקף רגעים של העברה נגדית. התערבויות צריכות להיות מתוזמנות בהתאם לאורך הטיפול ומוגבלות ברמת מורכבותן ואורכן. כמו כן, התאמת המטופל למסר של המטפל הינה שיטה טובה לנבא את ההצלחה הטיפולית.

מקור – http://masterpsicoterapia.com/wp-content/uploads/2014/04/Documento-8.pdf

האנס סטרופ פיתח את טכניקת "פסיכותרפיה דינאמית מוגבלת זמן" בוואנדרבליט. הטכניקה שלו מבוססת על מחקרים רבים שלו אשר בדקו מה הופך פסיכותרפיה למוצלחת. סטרופ מסביר כי הטכניקה שלו מתיימרת להיות אינטגרציה של פסיכואנליזה קלאסית ובין-אישית, תיאורטית ומעשית. המתודה שלו חוקרת יחסי אובייקט מופנמים כפי שהם מוצגים במערכת היחסים עם המטפל.

המטופלים המתאימים לטיפול בשיטה זו הינם כאלו אשר הפנמת יחסי האובייקט שלהם כוללת: 1. תמות בין אישיות קוהרנטיות וניתנות לזיהוי ולבידוד. 2.  הערכה של ההבדל בין העצמי לאחר ו-3. יכולת לדאגה ושלמות בתוך מערכות יחסים. מטופלים אשר לא יתאימו לשיטה זו כוללים חולים פסיכוטיים – אשר להם יחסי אובייקט לא מאורגנים, ומטופלים אשר אין להם רצון ללמוד על מערכות היחסים הבין אישיות שלהם. מעבר לכך אין הגדרות נוספות ליכולים להיתרם מטיפול זה.

הטכניקה חותרת לשלושה עקרונות עיקריים: פיתוח סביבה בטוחה בה יוכל המטופל להציג מערכות יחסים דיספונקציונליות שלו. אפשור לדפוסים אלו לצאת החוצה. סיוע למטופל בהסתכלות על מה הוא חוזר בהווה, וסיוע למטופל בבחינת העומד מאחורי הדפוסים הדיספונקציונאליים שלו.

הדרך העיקרית להתחיל להשיג את המטרות הללו היא להסתכל מקרוב על מערכת היחסים של המטפל-מטופל. לא נקבע מראש מספר מוגדר של פגישות, אך תאריך סיום יכול להיקבע כשמתקרבים לסיום הטיפול. המטרה העיקרית של הטיפול היא לשפר תפקודים בינאישיים, על ידי למידה של התפקוד הבינאישי של המטופל. כמו כן נעשה שימוש במושג "מעגל דפוסים לא סתגלתניים" (CMP). מושג זה מתקשר לדפוסים החוזרים של מערכות יחסים והשלכותיהם.

למעגל הדפוסים הלא סתגלתניים מספר מרכיבים: 1. מעשים של אחד כלפי אחרים. 2. ציפיות לתגובותיהם של אחרים. 3. מעשים של אחרים כלפי האחד. 4. מעשים של אדם כלפי עצמו.

כשהטיפול מתחיל, מזהים דפוס בין אישי לא סתגלתני עיקרי. וכך, בכל פגישה טיפולית מזהה המטפל תמה הקשורה למיקוד זה. תמה זו מוצגת דרך הקשר של המטפל-מטופל. המטפל יכול להבהיר ולפרש קונפליקטים במערכות יחסים בין אישיות הקורים מחוץ לחדר הטיפולים. המטפל חוקר את כל המרכיבים של מערכות יחסים בין אישיות הקשורים אליו, ומחפש דרכים להתייחס אליהן בחדר הטיפולים. צורת ההתייחסות של המטפל בשיטה זו הינה מרוחקת כמעה ואנליטית, כשהגישה העיקרית היא של חקירה ולא של חינוך. המטפל יציע פרשנויות בהתאם ליכולתו של המטופל להפנימן.

טיפול זה חוקר בראשיתו מערכות יחסים של ה"כאן ועכשיו" בצורה זהירה, וקישורים לעבר אינם נעשים עד שהמטופל מבין ומקבל את השיטה. שנית, המטפל מחפש דפוסים דומים במערכות יחסים אחרות של המטופל. שלישית, המטפל והמטופל מתחקים אחר מקורותיהם של הדפוסים הבין אישיים. לסיום, פרשנות מלאה נעשית רק אחרי שהמטופל יוצר קישור עבר-הווה בעצמו, ללא עזרת המטפל.

מקור – http://masterpsicoterapia.com/wp-content/uploads/2014/04/Documento-8.pdf

ג'יימס מאן, העובד בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת בוסטון, פיתח טכניקת טיפול הנקראת "פסיכותרפיה מוגבלת זמן" (T-LP).

הטכניקה שלו דומה בסגנונה לתיאוריית יחסי האובייקט ולפסיכולוגית העצמי, יותר מאשר לאנליזה הקלאסית, וזאת בדרך בה הוא מסתכל על תהליכי ספרציה-אינדיבידואציה (היפרדות והשגת עצמאות), בעיות פרה-אדיפליות וקשר מטפל-מטופל. מאן עובד בדומה לשיטה האקסיסטנציאליסטית, כשעוזר למטופל לפתח הערכה עצמית ויכולת לסמוך על עצמו, חלקית דרך הגבלת זמן הטיפול הנקבעת מראש.

מאן מאמין כי בעיותיו של המטופל קשורות לבעיות בינלאומיות של פסיביות, תלות והערכה עצמית הנובעות מתקופת חיים בה הילד נדרש להיפרד מאמו. בכך הוא עובד על סיכום פרק זה בחייו של המטופל במשך הטיפול המוגדר מראש.

מאן מספר כי סוגים רבים יותר של מטופלים יכולים להיעזר בשיטה זו, מאשר חשב תחילה. יחד עם זאת, ישנם שני קריטריונים של התאמה לשיטת הטיפול: הראשון הוא מידה מספקת של חזקת האגו. השני הוא "יכולת להתערבות יעילה ומהירה והתנתקות מהירה דומה – ממד של היכולת לשאת אובדן". המטפל מעריך את היכולת של המטופל לשאת אובדן (פרידה מהמטפל) כבר במפגש הראשון, כאשר משוחחים על יכולתו של המטופל לשאת פרידות מניסיון העבר שלו. מאן כולל בקבוצת המטופלים המקובלים על שיטה זו, מטופלים עם תסביך אדיפאלי או פרה-אדיפאלי. קטגוריות של מטופלים אשר בהם לא יטפל בשיטה זו הינה אנשים הסובלים מסוגים שונים של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, סכיזופרניה, הפרעת מצב רוח בי-פולארית והפרעות אישיות כגון אישיות גבולית וכדומה.

מאן מגביל את הטיפולים לעד 12 פגישות. המיקוד הוא בבעיה העיקרית המשפיעה על ההערכה העצמית והקונפליקט החבוי של המטופל. הוא מסתכל על אמפטיה כמרכיב טיפולי חשוב, בדומה לקוהוט, ורואה את מרכיב הזמן בתרפיה שלו כמקביל להתפתחות לפי שלבי הספרציה-אינדיווידואציה. המיקוד העיקרי של מאן הוא בעיקר בבעיות יום יומיות יותר מאשר קונפליקט אינטרא-פסיכי (תוך נפשי), בשונה מרוב הטכניקות של טיפול קצר מועד.

מאן משתמש בטכניקות של שיקוף על ידי חזרה על מילותיו של המטופל. דבר זה עוזר ליצור קשר בינו לבין המטופל. הוא מתייחס להגנותיו של המטופל בזהירות רבה. הוא מבין ואמפטי מאוד להגנותיו של המטופל ולפונקציות אותן הן משרתות, ובו זמנית מסייע למטופל בעדינות ליצור הקשרים בין העבר להווה. בפגישה החמישית הוא מתחיל להפריד את עצמו מן המטופל על ידי אימות המטופל עם הצורך שלו לתלות במטפל. בנקודה זו, הוא מאמת את המטופל בצורך לרצות אותו ומעודד את המטופל להיות נאמן לעצמו ולצרכיו. יחד עם זאת, המטופל נעשה מודע לנפרדותו מהאחר ומרגיש את האובדן הקשור בשלב זה של הטיפול.

מאן מגדיר את שלב סיום הטיפול כשלב חשוב בטיפול בו מסייעים למטופל בתהליך הפרידה. נושאים של עצב, אבל וכעס צריכים להיחקר לשיטתו באופן אקטיבי. הסגנון של מאן מוכר כסגנון עדין כמו יחסה של אם לבנה, מאן משתמש בחקירה יותר מאשר בחינוך המטופל. המרכיב המרפא לפי מאן הוא תחושת שליטה בקשיים של פרידה.

מקור – http://masterpsicoterapia.com/wp-content/uploads/2014/04/Documento-8.pdf

דיויד מלן עבד עם מיכאל באלינט בקליניקת טביסטוק אשר בלונדון, בהדרכת מטפלים בפסיכותרפיה קצרת מועד (BP).

הטכניקה של מלן כוללת: לקיחת היסטוריה של המטופל, ובחירת מטופלים אשר יכולים להגיע תובנות דרך עבודה מאומצת. פסיכותרפיה ניסיונית, עם מספר פרשנויות, בה מסתכלים על תגובת המטופל לפרשנויות המוצעות.

לאחר מכן, דבר אשר לדעתו של מלן משותף לכל סוגי הפסיכותרפיה קצרת המועד, יש לקבוע מוקד לטיפול. תגובת המטופל לפרשנויות הנסיוניות של המטפל עוזרת לקבוע את מוקד הטיפול. מלן אינו חולק מוקד זה עם המטופל. המוקד מבוסס על ההיסטוריה הפסיכודינאמית של המטופל, אך אינו מחוייב להיות תסביך אדיפאלי. הפסיכותרפיה קצרת המועד של מלן מאפשרת יותר פגישות מאשר רוב הטיפולים קצרי המועד (עד 30 או 40 פגישות), ומאפשרת יותר תלות במטפל. אין מסגרת זמן קבועה מראש ולמטופלים נאמר כי הטיפול יקח מספר חודשים.

על מנת להתמודד עם בעיית הדחפים-הגנות-חרדות, ראשית מוצעות פרשנויות להגנות, ולאחר מכן מוצעות או שלא מוצעות פרשנויות לקונפליקט החבוי.

פרשנויות אשר קושרות את ההעברה לדמויות עבר של המטופל מוצעות לעתים תכופות, וההסתכלות עליהן היא כעל חלק חשוב בקבלת תוצאות מוצלחות מהטיפול. המטפל צריך להישאר אקטיבי לאורך הטיפול על מנת להשאיר את המטופל ממוקד. ההתערבויות אינן מחויבות להיות קיצוניות ברמת האימות של המטופל עם הפרשנות, למרות שפרשנויות עמוקות כן מוצעות. הטכניקה דומה מאוד לטכניקת פסיכותרפיה ארוכת מועד, רק שהינה ממוקדת יותר. הטכניקה העיקרית הינה שימוש באימות מעלה חרדה. המטפל עושה זאת על ידי אימות ישיר של המטופל עם הגנותיו.

הגישה של מלן מרוחקת ודידקטית יותר מגישות אחרות. המטפל נשאר "מרוחק מהמטופל, מסתורי מעט ולא מעורב". באופן עקרוני לאחר שהוסרו ההגנות מסתיים הטיפול.

מקור – http://masterpsicoterapia.com/wp-content/uploads/2014/04/Documento-8.pdf

פסיכותרפיה בין אישית של קלרמן (IPT), היא סוג של פסיכותרפיה קצרת מועד המבוססת על חקירה לא ישירה של מערכות יחסים חברתיות. לרוב, מסתכלים על הסימפטומים כתוצאה של בעיות במערכות יחסים בין אישיות, ולכן הפוקוס של הטיפול הוא על מערכת היחסים הטיפולית.

קלרמן מטפל במגוון רחב של מטופלים, ויש לו טכניקה מותאמת במיוחד לאנשים הסובלים מדיכאון. מודל הIPT לדיכאון מבוסס על הרעיון שדיכאון (וצורות נוספות של פסיכופתולוגיה) קשורים לקשיים במערכות יחסים חברתיות. הראיון הראשוני יתמקד תמיד בחקירה של קשיים שכאלו בחייו של המטופל כגון: אובדנים של מערכות יחסים, קשיים ביצירת מערכות יחסים אינטימיות, ירידה בתפקוד חברתי בבית או בעבודה, ובעיות בחיי הנישואים.

שתי המטרות העיקריות של טיפול זה הינן הפחתת הסימפטומים והעלאת הערך העצמי. בפגישות הראשונות, יעריך המטפל את מערכות היחסים החברתיות הנוכחיות של המטופל.

מוקד הטיפול הוא בהווה, כשההתערבויות העיקריות כוללות פתירת בעיות, תמיכה רגשית, הבהרה של רגשות וחיזוק יכולות התקשורת. בשיטה לא משתמשים בפרשנות של העברה וכל דיון על אירועי חיים מוקדמים שומר על מיקוד בהווה. מטפל בשיטת IPT ינסה להבהיר את רגשות המטופל, להעניק תמיכה ולפתח יכולות תקשורת טובות יותר.

השיטה חינוכית יותר מאשר פרשנית. המטופל מקבל סיוע בזיהוי וקבלת רגשותיו. המטפל מלמד את המטופל דרכי תקשורת יעילות יותר, כשלבסוף, תיתכן התמקדות במערכת היחסים של המטפל-מטופל, אך רק בהקשר לשיח בנושא מערכות היחסים של המטופל מחוץ לחדר הטיפולים.

מקור – http://masterpsicoterapia.com/wp-content/uploads/2014/04/Documento-8.pdf

דבנלו התחיל את עבודתו בשנת 1962 בבית החולים הכללי במונטריאול, קנדה. הוא כינה את הטכניקה שלו פסיכותרפיה דינאמית קצרת מועד (S-TDP).

כחלק מן ההערכה הראשונית אשר בתחילתו של הטיפול, מעביר דבנלו ראיון מדוייק מאוד בו מציע אינטרפרטציות על מנת לבדוק כיצד מגיב המטופל והאם הוא מתאים לסוג זה של טיפול. ההערכה במודל של דבנלו תופסת חלק ניכר מן הטיפול, כשלוש פגישות הערכה נפרדות, בנות שעה כל אחת. על מנת שהמטופל יתאים לטיפול בשיטה זו, נדרשים לו מאפיינים מסויימים, כגון: יכולת אינטורוספקטיבית, יכולת לחלוק מחשבות ורגשות, תגובה לאינטרפרטציות – אלמנט חשוב על מנת שדבנלו יוכל לראות כיצד המטופל מגיב לפרשנויות שלו, יכולת ליצירת קשר עם המטפל, יכולת להכיל רגשות חזקים – כחלק מהטכניקה דבנלו מציף רגשות חזקים וחשוב שלמטופל תהיה יכולת להכיל ולהתמודד עם זה, וכמו כן, הגנות מאורגנות וגמישות, ולא רק מהסוג הפרימיטיבי (השלכה, הכחשה ועוד).

למרות החיפוש אחר מאפיינים שכאלו אצל המטופלים בשיטה של דבנלו, דבנלו עבד בשנים האחרונות על היכולת להנגיש את השיטה להפרעות נוספות מלבד דיכאון עמיד ומאפיינים אישיותיים, אלא גם להפרעות תפקודיות יותר כגון הפרעות פסיכוסומטיות.

הטכניקה של דבנלו קרובה לטכניקה האנליטית הקלאסית, בה ההתמקדות היא בפירוש של הגנות הנובעות מדחפים. המטופל מקבל טיפול פסיכודינאמי מלא הכולל העברה, מערכות יחסים עכשיוויות ודמויות מן העבר. על מנת להאיץ את התהליך פיתח דבנלו טכניקה אקטיבית יותר, המפעילה לחץ על האגו על מנת לחשוף את הלא מודע. דבנלו מעריך את זמן הטיפול בין חמש ל-40 פגישות, כאשר מטופלים עם בעיות קשות יותר, כגון OCD או פוביה יטופלו בכ-15 עד 40 פגישות.

בתהליך הפתיחה (חמישה מפגשים ראשונים), ההתמקדות היא ברגשות והעברה כלפי המטפל. בשלב זה הטכניקה מערבת שאילת שאלות תכופה על מנת להבין מה מרגיש המטופל בו בזמן. סימני התנגדות מוצגים למטופל בעת שקורים, למשל תנועת עיניים, שינוי תנוחה וכדומה. ישנו אתגור של הגנות המטופל עד שהמטופל מסוגל להביע כעס באופן ישיר ללא עכבות. התהליך חוזר על עצמו שוב ושוב עד שההתנגדות של המטופל נחלשת והחומר לעבודה מופיע סביב אמצע התהליך הטיפולי.

אמצע התהליך הטיפולי מערב מיקוד פחות על תהליכי ההעברה של המטופל והתמקדות מוגברת בחומרים שהוא מביא לטיפול. ישנם פרושים תחופים עד הפנמתו של המטופל אותם.

סוף הטיפול מגיע כשיש חידלון של הסמפטום שהוצג. הסיום הוא מהיר ושליטת המטופל בבעיה הראשונית נסקרת ונבדקת. במידה והבעיה עוסקת באובדן, יוקדשו לסיום כ 5-6 מפגשים, וזאת לעומת מצבים אחרים בהם יוקדש לרוב מפגש אחד לסיום.

לאחרונה דבנלו חידש את הטכניקה שלו וקרא לה "פיתחת הנעילה של הלא מודע".

טכניקה אינטנסיבית יותר משמשת ל"פתיחת" מטופלים מדוכאים ופסיכוסומאטיים, כאשר איתגור יתר של המטופלים הללו, יכול להעלות את רמות החרדה שלהם ובכך להגביר את הסמפטומים מהם הם סובלים. לכן, עם קבוצה זו, ראשית נבנים מנגנוני ההגנה מחדש, משמע מומרים למנגנוני הגנה סתגלתניים יותר, ורק לאחר מכן ניתן לאתגר אותם על ידי פתיחת הלא מודע.

טכניקה זו משמשת לקשים שבחולים, כולל הפרעות אישיות. לעומת זאת בחולים הסובלים מהפרעות בתפקוד, כגון מגירנות, מעי רגיז או דיכאון כרוני, טכניקה זו נדרשת להתאמה וזאת מכיוון שלעתים תכופות הם אינם מזהים את רגשותיהם או שאינם יודעים להבדיל ביניהם. הרגשות הללו לרוב מועברים ישירות לסימפטום. לכן יש ליצור מנגנוני הגנה סתגלתניים יותר טרם תחילת העבודה עמם. היחודיות של טכניקה זו בעבודה עם אוכלוסיה זו היא הפחתת הלחץ, להבדיל מאוכלוסיות אחרות בהן השימוש בלחץ ואיתגור הינם חלק מן הפרוטוקול הטיפולי.

בטכניקה של דבנלו נדרש מן המטפל להיות אובייקטיבי יותר מאשר בטכניקות אחרות, וכמו כן לשים לב לשינויים המתרחשים תוך כדי טיפול.

מקור – http://masterpsicoterapia.com/wp-content/uploads/2014/04/Documento-8.pdf