בפרק Arkangel, בעונה החדשה של "מראה שחורה" שעלתה היום בנטפליקס, מומחשת דילמה פסיכולוגית של ספרציה בין הורה לילד ברוח העידן הדיגיטלי. אמא של שרה, בת ה-3, החדירה לראשה חיישן מיוחד שמאפשר לה לצפות בעולם דרך עיני הילדה. בשנים הראשונות זו דרך מצוינת להגן עליה, אבל כשהיא מתבגרת הופך החיישן למחסום מפני הכאב והחרדה שכופה הההתבגרות על ההורים. הפרק מציע שני ממשקים להזדהות – גם עם שרה הנפרדת וגם עם האמא הכואבת. מוזמנים לצפות בטריילר ולקרוא על תהליך הספרציה-אינדיבידואציה: https://goo.gl/MJ8wAw
בפעם הראשונה שנכנסתי לכלא רמלה כמנחה קבוצה של עובדים סוציאליים בהזמנת חטו"ש (חינוך, טיפול ושיקום) בשב"ס, הוצפתי חרדה קשה. לא הייתה זו החרדה המוכרת שלי עם קבוצה חדשה, זו שאני מברך ומודה על קיומה, הייתה זו בהלה מבעבעת וסמיכה שמתסיסה את הדם, כזו שאתה מבין את עוצמתה רק בהיעלמה, מאותן חרדות שמתעלמות מהקורטקס וממילים של אנשים ומסתננות ישירות אל הריק האין סופי של הלא מודע.
חווית הטראומה של אסירים
זו ספציפית, לקראת המפגש הראשון בקורס ההדרכה שהנחיתי, בעטה והנכיחה עצמה בתודעתי בסיוט אלים בלילה לפני – הייתי לכוד שם בכפייה, אסיר, בלי שום חירות ובחירה ועצמאות. ביקשתי מהסוהר את היומן שלי כדי לתכנן קדימה את השבוע ומישהו צחק ואמר – "פה לא צריך יומן…". ובאותו רגע, בחלום, נצרבה בי תודעת היעדר החופש, זה שכל כך מובן מאליו – הכלא שלי ביום יום הוא פקק מתסכל, הוא עלבון לא צפוי, הוא ציפייה שלא התממשה. אבל יש באמת דבר כזה כלא. עבור האדם החופשי עולות אסוציאציות אקזיסטנציאליות, פרנקל מבקר בכלא ההוא בתודעה, ולא בכדי.
ידוע כי שיעור הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית, PTSD, בקרב אסירים, גבוה בהרבה משיעורם בקרב כלל האוכלוסייה. שיעור זה נע בין 4% לבין 21% מהאסירים. נתון משמעותי נוסף הוא שהתסמונת קיימת בשיעור גבוה יותר בקרב נשים אסירות לעומת גברים.
פסיכופתולוגיה אצל אסירים ואסירות
יתירה מכך, סקירה שנערכה ב-24 מדינות בעולם, העלתה כי 12% מקרב 30,000 האסירים שהוערכו המחקר סובלים מדיכאון ו-4% התמודדו עם פסיכוזה. מחקר אחר משנת 2014, מלמד כי אסירים מצויים בסיכון משולש לאובדנות, בעוד אסירות מצויות בסיכון גבוה פי 9 ! מחקרים נוספים העלו קשרים חיוביים בין אוכלוסיית האסירים והאסירות לבין הפרעות נפשיות רבות, כאשר הנתונים גבוהים הרבה יותר בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. הגורמים האישיותיים שנמצאו תורמים להפרעות נפשיוות אצל אסירים ואסירות הם אימפולסיביות, דאגנות-יתר, קושי להסתדר עם אחרים, התעללות מינית קשה במהלך הילדות וקשיי למידה בבית הספר. אנסה לבחון את הסיבות לכך, את אפיוני ההפרעה בקרב אסירים ואת דרכי ההתמודדות הרלוונטיות.
סוגי טראומה אצל אסירים
מרבית האסירים חוו על בשרם סוג כזה או אחר של טראומה. קודם כל, המאסר כשלעצמו הוא מאורע טראומטי עבור רבים, שכאשר אינו מעובד, עלול לקבע את תסמיני ההפרעה תקופה ארוכה אחרי השחרור.
מעבר להתחלה המציפה, יש אירועי עבר שמהווים גורמי סיכון ומביאים לדפוסי חשיבה ולהתנהגות עבריינית: טראומות ילדות כמו עוני קשה, התעללות על ידי ההורים או דמויות בוגרות אחרות, הזנחה בילדות, פגיעה מינית ופיזית בילדות ועוד. ברוך השם, לא חסר. לעתים אותם אירועי ילדות קשים מתעוררים באופן מודע, או משתחזרים באופן לא מודע, בסיטואציה הקשה של הקליטה לכלא, מתוך תחושת הניכור, הדה-הומניזציה והמגבלות הפיזיות. לכך נוספים גורמי דחק בתוך הכלא, כמו חשיפה לאלימות קשה בין אסירים, היחס הנוקשה מצד הסוהרים, סכנת אינוס או תקיפה פיזית מצד אסירים אחרים ועוד. כל אלה יכולים לעורר זיכרונות מוקדמים ולתרום לחוויה חוזרת של הטראומה- רה-אקטיבציה של הטראומה – ולעורר את שלל התגובות הרגשיות שאותו אירוע נשא עמו בעבר. תקשיבו רגע לבועז, הוא ממיר טראומטיזציה בתקווה:
מילים: שמרית אור, לחן: נורית הירש, מתוך הסרט "בין הסורגים"
אבל בכלא ההפרעה אינה מתגלה מיידית.
בהיררכיה של מאסלו רווחה נפשית נמצאת הרבה מעל קשיים השרדותיים קודמים שמזמנים המשמעת והנורמות הנוקשות של הכלא.
הרגשות שהטראומה מעוררת מופנמים ויוצרים מראית עין שהתנהגות האסיר סתגלנית כלפי חוץ, אבל בתוך תוכו האסיר הטראומטי זועם, מתוסכל, מבולבל, פוחד, חרד וחסר אונים. התחושות הללו, ודאי כאשר אינן מעובדות, מקשות על האסיר להסתגל לעולם שבחוץ עם שחרורו.
חוסר התפקוד בולט בייחוד כאשר לאסיר אין רשת תמיכה מתאימה בסביבה מחוץ לכלא, כאשר הוא נאלץ לעבור את ההסתגלות הדרמטית בכוחות עצמו. לעיתים קרובות מדי אין מי שיבחין בכך שהוא מעורער נפשית ויסייע לו בהנגשת טיפול. במציאות כזו, כל אירוע מלחיץ שולי עלול למוטט את ההגנות הנפשיות שהאסיר בנה לעצמו ולהתבטא בהתנהגות הרסנית ואימפולסיבית. התסמינים יכולים להיות חוויה חוזרת של האירוע הטראומטי, הימנעות מכל מה שמזכיר אותה, עצבנות ולחץ מתמיד, מצב רוח ירוד, האשמה עצמית או התקף זעם אדם אחר.
התמודדות, שיקום וטיפול
אדם שעבר חוויה טראומטית זקוק לסיוע בהבנת האירוע והשפעותיו. אסירים אלה זקוקים ללמידת טכניקות הרפיה ונשימות שיסייעו להם בהתמודדות עם הרגשות הקשים המציפים, לצד טיפול פסיכותרפי ולעיתים תרופתי. חשוב שסגל הכלא, לא רק השיקומי והטיפולי, יכיר את הנושא ויהיה מעורב בתהליך האישי. כשלמדתי DBT בניו יורק נחשפתי לגמישות המדהימה של צוות המטפלות ב- Vernon C. Bain Center, בית סוהר בו סגורים הכלואים בחדריהם 23 שעות ביממה וזוכים רק לשעה יומית אחת של צעידה בחצר. המטפלות אינן מוותרות: הן עוברות בין תאי המאסר, משוחחות עם הכלואים ללא קשר עין ומתרגלות איתם מיינדפולנס ומיומנויות אחרות של ויסות רגשי לכל מי שמוכן לקחת חלק.
התערבויות מקוונות נראות יותר ויותר כבעלות פוטנציאל לענות על הביקוש הגובר לשירותי בריאות הנפש. עם זאת, ככל שעולה הביקוש לשירותים הניתנים על ידי פסיכולוגים, יועצים ועובדים סוציאליים באינטרנט, גדל הצורך להבטיח כי ההתערבויות המקוונות הללו, כולל אפליקציות לעזרה נפשית, נתמכות בראיות אמפיריות.
ייעוץ נפשי באמצעות צ'אט
לאחרונה פורסם מחקר שבחן את האפקטיביות של התערבות פרטנית באמצעות ייעוץ וטיפול דרך צ'אט מקוון, המכונה "צ'אט אונליין". לקראת המחקר, נעשה מערך כולל של קריטריונים אבל רק 6 מדדי בקרה נמצאו רלוונטיים. כלומר, נראה כי למרות שיש ראיות הולכות וגדלות שתומכות בצ'אט אונליין, איכות המחקרים די נמוכה, כולל מספר מחקרי בקרה. לפיכך, קיים צורך ממשי במחקר נוסף לתמיכה בפורמט עדכני זה של טיפול וייעוץ ברשת.
למרות המספר המצומצם של המחקרים, התוצאות די מבטיחות: כל 6 המחקרים חשפו שיפור חיובי ומשמעותי – שניים אף הראו תוצאות זהות בין הטיפול המקוון לבין הטיפול המסורתי של פנים-מול-פנים, מחקר אחד מצא ששיטה זו יעילה יותר מטיפול וייעוץ באמצעות שיחה טלפונית ומחקר אחר גילה שהוא יעיל באותה מידה לזה הטלפוני.
תוצאות המחקר הראו שהצ'אט המקוון נמצא יעיל למרות העדר המידע הוויזואלי בפגישות פנים-מול-פנים (כגון: הבעות פנים, טון הקול ושפת גוף). ייתכן שהאנונימיות וחוסר הנראות שמתקיימים בטיפול באמצעות טקסטים בצ'אט, עוזרות למטופלים להרגיש פחות פגיעים. יתרון נוסף של האנונימיות הוא הפחתה בבושה הנלווית לא אחת בחיפוש עזרה. הכתיבה הממוחשבת מאפשרת לנעזרים לחוש יותר בנוח להיפתח ולשתף בזמן הפגישות הטיפוליות.
למרות התוצאות המעודדות של המחקר, נצפו גם מספר מגבלות. המדגם היה יחסית קטן, שיעור העזיבה היה גבוה ולא היו קבוצות ביקורת בהן התקיימו טיפולים מקבילים בזמן המחקר, כולל טיפול תרופתי. כמו כן, לא הייתה ספסיפיקציה לגבי גיל הנחקרים, הסוגיה הטיפולית, סוג ההתערבות או מספר הפגישות.
נכון להיום, שירותים המספקים ייעוץ וטיפול על ידי צ'אט אונליין מסתמכים על פי רוב על ראיות מתחומים קרובים, כגון ייעוץ תמיכה טלפוני או טיפול פנים-מול-פנים ולא ספציפית למודול המדובר.
זה בעיקר רלוונטי כיום לממשל באוסטרליה, שבימים אלו מיישם אסטרטגיה ראשונית בתחום בריאות הנפש במימון של 48 מיליון דולר במשך חמשת השנים הבאות בשירותי תמיכה אונליין.
נדרשים הרבה מחקרים נוספים כדי לתמוך ביישום של שירותים, כגון קו תמיכה לילדים, ייעוץ אינטרנטי ויכולת אבחונית חזקה שצריכה להבנות אל תוך היוזמות הללו על מנת לתרום לבסיס הראיות הקיים. סיכמה: מירב בונדי מתוך: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15228835.2012.728508
כל מטפל נמצא בתהליך למידה מתמשך, למעשה תהליך למידה אין סופי. חלק מהידע נרכש דרך תיאוריה, הכשרה והדרכה, חלק על טיפול משמעותי שעבר המטפל בעצמו, אבל הרוב נלמד לדעתי באמצעות דרך ארוכה של ניסוי ותעייה, הצלחות בלתי נשכחות וכישלונות מהדהדים.
למרות מה שהתרגלנו לחשוב, פסיכותרפיה אינה עוזרת לכל אחד. היא יעילה ומסייעת להרבה מאוד אנשים, אבל מנגד היא עלולה גם להזיק. לא פעם אני שומע ממטופלים כמה הם חוששים בתחילת טיפול לחפור ולפתוח לשווא פצעים כואבים.
המחקר הקליני מספר די מעט על התנהגויות המטפל שעוזרות או מעכבות את התקדמות המטופל.
צריך לקחת את תוצאות המחקר בעירבון מוגבל כי מדובר במדגם קטנטן של 16 מטופלים בלבד (רובן נשים), ובכל זאת מדובר במחקר ראשוני וחשוב מאין כמוהו, שמאפשר לנו לקבל תמונה נדירה של חוויות הנעזרים בטיפול נפשי ולהבין כך טוב יותר איך טיפול פסיכולוגי עוזר.
משתתפי המחקר התבקשו לתת משוב מפורט בתום המפגש הטיפולי שעברו, ולהסביר את נקודת מבטם על שהתרחש בתוך משרדו של הפסיכולוג. מתוך ניתוח הדיווחים עלה ממצא מרתק, לפיו אותה התנהגות של המטפל יכולה להתפרש כמסייעת בהקשר אחד וכמפריעה בהקשר אחר. הלכה למעשה, ממצא זה חושף עד כמה מורכבת, עדינה ובעלת השלכות היא עבודתו של הפסיכותרפיסט.
עוד נמצא שלמרות שהמטפלים השתמשו בשיטות טיפוליות שונות כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, פסיכותרפיה ממוקדת בלקוח או טיפול אינטגרטיבי, הסתבר שוב שהממצא עדיין בתוקף – תגובה דומה מצד המטפל מתפרשת באופן שונה בהקשרים שונים.
משתתפי המחקר נעזרו באנשי מקצוע על מנת להתמודד עם שלל אתגרים נפשיים, כמו דיכאון, חרדה או היסטוריה של טראומה והתעללות. הם התבקשו לצפות בקלטות של סיומי המפגשים הטיפוליים ולדרג כמה מועיל או מזיק היה כל שלב במפגש הטיפולי.
באמצעות ניתוח מיקרו של הממצאים, החוקרים זיהו שלושה חלקים חיוביים או שליליים עבור כל מטופל וביקשו ממנו להסביר מדוע ראה כל חלק לחיוב או לשלילה. ֿ
הרגעים המסייעים ביותר במהלך המפגש הטיפולי:
הקניית אסטרטגיות להתמודדות עם אירועים בחיי היומיום; קשרי סיבה ותוצאה שהמטפל האיר (כמו זיהוי חוויות אישיות שהשפיעו על תחושת הדיכאון); או טכניקות שעזרו למטופלים לעבד את רגשות.
גם ממדים כמו הקשבה והבעת אמפתיה וגם מתן מחמאות דורגו כחיוביים ותורמים למטופלים.
המטופלים הצהירו שהטכניקות והמחוות הללו סייעו להם ללמוד מיומנות חדשה, להרגיש שניתנת להם תמיכה, להגיע לתובנה בעזרתן או לעבד את חוויותיהם לאורן.
הקשר נכון או לא נכון?
הכל שאלה של עיתוי
בהתייחס להתנהגויות של המטפל שנתפשו כמעכבות, הרי שהיה מדובר בדיוק באותן ההתנהגויות שנסקרו למעלה, אך ההבדל הוא שהתגובות הללו נחוו על ידי המטופלים ככאלו שהגיעו בהקשר הלא נכון. למשל, כשהמטפל הקשיב לפרטים לא-חשובים ולא עצר את השטף; או כאשר הערות המטפל היו ביקורתיות מדי; כאשר הם חשו שהמטפל הזמין אותם מוקדם מדי להתעמת עם קושי; או שהמטפל הביע את נקודת מבטו שלא סיברה את אוזניהם.
העובדה שאותה התנהגות יכולה להתפרש כדבר והיפוכו בהתאם להקשר, חושפת את האיזון העדין אליו נדרש המטפל בעת קיום המפגש.
נדמה שחמת הזעם שמעורר בימים אלו לואי סי. קיי. אינה מסתכמת בהזדהות שלנו עם הנפגעות. עבור רבים מדובר בעלבון ובגידה אישיים ובפגיעה עמוקה באמון. לתחושת הבגידה יש כמה מקורות אותם אנסה לפענח כאן.
Vanity Fair – Louis CK
לואי אינו רק קומיקאי, הוא היה סוג של ״חבר קרוב – רחוק״. הוא הצליח לעורר בנו הזדהות עמוקה עם הצדדים העלובים, המוסתרים והמבוישים שלנו – בהורות, בזוגיות, בגזענות, בקורבנות וגם במיניות. לואי סי.קיי. הגחיך ביד אמן את האזורים האפלים של הנפש בסטנד-אפ הכי אינטימי שיש.
לצפות בהופעה של לואי היה עונג אנושי מחייה, אבל הוא תמיד לווה בהקלה גדולה על הפרידה המתקרבת בסוף הערב. כי משהו בתוכנו הבין שהגאונות של לואי, זו שהותירה אבק לקומיקאים בני התקופה, נגועה בפרוורסיה של אדם אומלל, סובל ופוגעני.
לכל אחד מאיתנו, גברים ונשים שחיים בימי השיימינג הדיגיטלי, יש בהלה קדמונית מחשיפה מביישת של חומרים מוסתרים. כולנו פגשנו את החרדה העצומה שמתעוררת ביקיצה מחלום בו אנחנו משוטטים עירומים.
״הרגע צחקתם איתי על תינוק מת״, מתריס לואי בקהל שלו, ״כל היהודים, נא לצאת מהאולם״, הוא מורה בסמכותנות מחויכת. ״אני מתוודה שפעם אחת, רק פעם אחת, גמרתי לכלב שלי על הפנים״, אנחנו נקרעים, וגם, ״אני לא יכול כבר עם המחשבות המיניות המטריפות האלה!״, הוא חובט כמה פעמים במצחו עם המיקרופון, עד שהוא מאדים, ואנחנו צוחקים, וזה בסדר, כי יש לנו תכנית מילוט, אנחנו רק אורחים לרגע בתודעתו הרדופה של אדם שנאבק במררה בדחף מיני מאיים.
גרסת הלייט של הסטייה
לא נכתב מספיק על אקסהיביציוניזם. אנחנו יודעים שזו סטייה מינית (פרפיליה) שמתפתחת בעיקר אצל גברים, שמוצאים ריגוש מיני מהתדהמה שמעוררת חשיפת איבר מינם בפני אנשים אחרים שאינם מעוניינים ו/או אינם מודעים לכך. השיעור המדויק של ההפרעה אינו ידוע, והמפגש עם המטופלים מתעורר פעמים רבות בגלל תלונה במשטרה.
ניתן לראות ביטויים של הסטייה ברמות שאינן מוגדרות כפתולוגיות דרך התנהגויות של חשיפת איברים שלא נהוג לחשוף בפומבי, כמו חזה וישבן, במקומות ציבוריים או חצי ציבוריים. הפעילויות הללו קשורות בריגוש חברתי ובהתרסה ויש בהן בדרך כלל מידה של הומור: פלאשינג (הרמת חולצה מהירה שחושפת חזה נשי), מונינג (חשיפת ישבן מרכב נוסע) או סטריקינג (ריצה בעירום במקום ציבורי).
די קשה להבין באופן אינטואיטיבי את ההנאה האקסהיביציוניסטית. לרובנו קל יותר להבינה דרך חיבור לנגטיב שלה – מציצנות. ריגוש החשיפה מופיע לעתים נדירות מאוד בתקשורת, או אז הוא נוטה להיחרט היטב בתודעה.
הניסיון הקליני מלמד שהסטייה האקסהיביציוניסטית מתבטאת לרוב באופן פחות קיצוני ופוגעני באמצעות סובלימציה (עידון) – מנגנון הגנה שמאפשר לדחף המיני להתבטא באופן יותר סימבולי ופחות קונקרטי. אבל איך מעדנים סטייה כזאת?
המאונן הטלפוני
במרוצת השנים התנדבתי ועבדתי בכמה מרכזים לסיוע נפשי טלפוני. בכל אחד מהמרכזים הללו, בארץ וגם בחו״ל, מוכרת היטב התופעה של המטריד הטלפוני המיני, המכונה בספרות המקצועית Obscene Caller. הפרסונה האופיינית של המטריד הטלפוני היא גבר בודד, המתקשר כדי לשתף אשה במצוקה מינית מביישת ממנה הוא סובל (למשל, איבר מין קטן במיוחד). לשיחה יש נרטיב ועלילה הגיוניים ונדמה שלכאורה מדובר באדם הסובל ממצוקה נפשית אמיתית סביב דימוי גוף.
הנקודה המעניינת היא שההתרגשות הפרוורטית בשיחה מתגברת ככל שמועצמת המבוכה של היועצת. בשלב מסוים, כאשר הפונה חוזר שוב ושוב על התיאור הפלסטי, מתעוררים חשד ואי נוחות. ככלות הכל, מטרת השיחה היא להתמודד עם קשיים רגשיים ולא להקשיב בלי סוף למשפט מביך שחוזר על עצמו.
השיחות הללו הן פוגעניות ונצלניות. הפונה מבקש לעצמו ריגוש מיני פולשני בכסות של הזדקקות רגשית לגיטימית. לשמחתנו, היועצות מפתחות אינטואיציה מקדימה ומסיימות שיחות מטרידות במהירות. ישנם מרכזים שמכירים את הפונים ובשלב מסוים מבקשים להפנותו למקור סיוע אחר.
מה קשור כאן לואי סי. קיי.? ובכן, דחף החשיפה, פנים רבות לו. מקור ההתרגשות המינית של המטריד הטלפוני נובע אף הוא מאקסיביציוניזם. ההנאה שלו נובעת מההתפכחות ההדרגתית של היועצת שבעצם מולכת שולל על ידי סוטה שמנצל את נכונותה לעזור. ההבדל בין החושף הגופני לבין החושף המילולי הוא בעוצמת הפגיעה אך לא באיכותה. אצל לואי, מסתבר, הועלו שני המופעים גם יחד.
תחייתו של הומברט הומברט
הומברט הומברט הוא גיבור ספרו של ולדימיר נבוקוב, ״לוליטה״. נבוקוב כתב את הספר בגוף ראשון, מנקודת הראות הפדופילית של הומברט. סגנון כתיבה זה אילץ אותנו להיכנס לנעליו של אדם חולה מאוד, ואכן הקריאה מאוד מעמתת.
השיח של הומברט מתנהל לאורך רוב הספר מול חבר מושבעים דמיוני או אולי מול רגשות האשם והבושה שמערערים אותו. כקוראים אנחנו רצים אנה ואנה, בין שנאה, בחילה וגועל כלפי הגיבור ומעשיו, לבין מפגש מאולץ עם רגשותיו, מניעיו והטראומות הנפשיות שחווה הומברט בחייו, כל אלה מובעים ביד אמן יוצאת דופן.
להתראות לואי
כך נתקענו מבולבלים עם לואי סי. קיי. של 2017, מיטלטלים בין ניכור והתנתקות ממנו לבין הזכרונות על חמלת האתמול אל הבדרן הפאתטי, הגאון והאהוב שהכרנו.
בְּחֵמָה שְׁפּוּכָה אנחנו מרגישים מרומים. גם כי הכתובת הייתה על הקיר ודוברה בכל הופעה, גם כי לואי השתמש בקהל שלו 30 שנה לביטוי מעודן של דחפיו וגם כי הדיסוננס בין שנאה לקרבה מטריף את דעתנו. התגובה המתקרבנת של לואי, לפיה ביקש את רשותן של 5 הנשים שפגע בהן מכעיסה אותנו עוד יותר.
יכולנו להנות מלואי סי.קיי. כאשר חשף את מאווייו בגלוי ובמרומז על הבמה. יכולנו לשתף איתו פעולה כמציצנים עם חשפן, יכולנו לגעות מצחוק ביציע המגרש של המשחק הפרוורטי, כל זמן שהוא נמצא בין הקווים של פנטזיה ומציאות. אבל כאשר המציאות הביסה את המשחקיות, נשברו כל הכלים ואיתם אבד גם הקסם.
לואי, יש לומר, חזה את המציאות בדיוק מירבי (צפו למטה):
״אני טס במחלקה ראשונה, למי אכפת? פשוט ככה זה… זה יחזיק מעמד עוד שנה לכל היותר, תאמינו לי, זה לא יחזיק. אני טס ככה כבר שמונה חודשים, יש לי עוד שנה, ואז אני חוזר להיות ממש כמוכם. אבל, בינתיים, זה ממש מעולה״.
הערה
לא זהיר לכתוב בימים הללו על פגיעה והטרדה מינית. זה נכון כפליים כאשר הכתיבה מתייחסת למורכבות פסיכולוגית ולא רק לשאלה ערכית. לכן אני מבקש להקדים ולהדגיש כי אין בעולם הסבר שיצדיק את המעשים של סי.קיי. וברור לחלוטין מי התוקפן ומי הן הקורבנות במקרים המדוברים. בכלל, אין לגיטימציה לכל הטרדה מינית שהיא, אף פעם, בשום מקום, מצד אף אחד, גם אם היא נובעת ממצוקה נפשית עמוקה.
זריקות נמצאו יעילות להפחתת תסמיני PTSD אצל בוגרי צבא
חידוש מבטיח בתחום הטיפול ה-PTSD:
מחקר חדש מלמד כי מתן זריקות המשמשות בדרך כלל לטיפול בכאבים ובהרפס עשוי להיות יעיל כטיפול בלוחמים שסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית. החוקרים מצאו ראיות מובהקות סטטיסטית לכך שהזריקות מקלות על הסימפטומים של פוסט טראומה כרונית.
ספציפית, הטיפול עושה שימוש בסדרת זריקות, שתפקידן לחסום תאי גנגליון.
הזריקה מוחדרת לבסיס צווארו של המטופל כדי לחסום סיגנלים במערכת העצבים המרכזית.
למעשה, הזריקות הללו אינן חדשות – הן שימשו לאורך עשרות שנים לטיפול בכאבים כרוניים ומאז שנות התשעים תיעדו חוקרים מקרים בהם טופלו תסמיני PTSD באמצעותן.
הניסוי הנוכחי כלל אוכלוסיה של 108 חיילים שהשתתפו במחקר, כמעט כולם גברים. רוב המשתתפים קיבלו את הטיפול בפועל בצוואר, בתחילת הניסוי ושוב כעבור שבועיים. תוצאות השינוי הושוו לתוצאות בקרב משתתפי קבוצת ביקורת שטופלו בזריקת פלצבו. נבדקי הקבוצה שקיבלו את הטיפול עם החומר הפעיל הראו שיפור משמעותי מבחינה קלינית במשתנים קליניים כמו דיכאון, חרדה, כאב ותפקוד גופני ונפשי.
מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Neuroimage מציע כי פגיעה במיאלין, החומר הלבן במוח, עשוי להוות סמן להפרעות מצב רוח רבות.
במחקר נבחנו 37 מחקרי הדמיה מוחית שבחנו מטופלים עם דיכאון, הפרעה דו קוטבית והפרעות חרדה ונמצא כי הפרעות אלו חולקות דפוס דומה של פגיעה בחומר הלבן במוח.
החומר הלבן במוח והקשר שלו להפרעת דחק פוסט טראטמטית
החומר הלבן הוא כינוי לרקמה המורכבת ברובה מאקסונים – זרועות התקשורת של תאי עצב אשר משמשים להעברת מידע במערכת העצבים המרכזית. כך, מדידה של החומר הלבן מאפשרת התבוננות והבנה טובה יותר של הקישוריות המוחית.
החוקרים בחנו הבדלים ב-fractional anisotropy) FA)- סריקה מוחית הבוחנת את מידת הנזק, חוסר ארגון והאטרופיה בחומר הלבן במוח. הניתוח כלל השוואה של FA בין 926 מבוגרים בריאים לבין 962 מבוגרים עם דיכאון, הפרעה דו קוטבית, חרדה חברתית, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית והפרעת דחק פוסט טראומטית.
החוקרים מצאו כי נבדקים המאובחנים בהפרעות מצב רוח הראו FA נמוך יותר (כלומר, יותר פגיעה בחומר הלבן), בהשוואה לנבדקים בריאים במספר אזורים מוחיים המקושרים לשליטה רגשית, תכנון תלוי משימה ורומינציות. הפרעות אלו נמצאו בעיקר בהמיספרה השמאלית של המוח, בלבד בנבדקים עם הפרעה דו קוטבית אשר הראו פגיעה בשתי ההמיספרות.
בנוסף לכך, החוקרים מצאו כי הפגיעה בחומר הלבן בקרב אנשים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית חפפה בעיקר להפרעות מצב רוח אחרות. לעומת זאת, דפוס ההפרעה בחומר הלבן שנצפה בקרב אלו הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית היה הייחודי ביותר ונמצא בחפיפה נמוכה יחסית עם הדפוסים של יתר ההפרעות.
ממצאים אלו מספקים תמונה בהירה יותר לגבי השינויים אשר מתרחשים במוח של אלו הסובלים מהפרעות מצב רוח, ויכולים לסייע לקלינאים לפתח הבנה עמוקה יותר לגבי סימפטומים ייחודיים להפרעה ספציפית אשר חופפת עם הפרעות מצב רוח. ידע זה עשוי בתורו להוביל לשיפור משמעותי בטיפול בהפרעות אלו.
במחקר חדש שפורסם בכתב העת Nature Neuroscience, נמצא קשר נוירלי ומולקולרי אשר מביא לכך שזיכרונות מפחידים הם חזקים יותר.
הניסיון והחוויות שלנו והאופן בו אנו מרגישים לגביהם מתורגמים בתוך המוח לזיכרונות. לדוגמה, אולי היה לכם מורה קשוחה מידי כשהייתם ילדים אשר עוררה בכם פחד רב. ייתכן וגם כיום, שנים רבות מאוחר יותר, הריח של הבושם שלה עדיין עשוי עדיין לעורר בכם תחושות וזיכרונות לא נעימים. במצבים יותר קיצוניים, כאשר נוצרים זיכרונות מפחידים או טראומטיים בעקבות התעללות פיזית או רגשית או חוויה טראומטית כלשהי, ישנה השפעה משמעותית ומהירה יותר על האדם.
קונסולידציה (consolidation)- מידע שנמצא בזיכרון לטווח קצר, עובר להיות מאוחסן בזיכרון לטווח ארוך
זיכרון חדש הוא "פלסטי" בהתחלה והוא הופך חזק ועמיד יותר על ידי תהליך שנקרא קונסולידציה (consolidation).
בתהליך זה, מידע שנמצא בזיכרון לטווח קצר, עובר להיות מאוחסן בזיכרון לטווח ארוך על ידי שינויים במבנה המוח ובסינפסות.
נמצא כי חשיפה חוזרת לגירוי שזוהה כאיום בתחילה, ללא חוויה מאיימת בפועל יכול להשפיע על עוצמת הזיכרון ולהפחיתו (מה שידוע כהכחדה) או להפוך אותו לעוצמתי יותר (מה שידוע כרה-קונסולידציה).
עם זאת, עדיין לא ברור מה בדיוק קובע ומשפיע על גורל הזיכרונות שלנו.
תהליך של רה-קונסלדציה מרמז על היזכרות ופלסטיות של הזיכרון המקורי וביסוסו מחדש- תהליך אשר מוביל להתחזקות הזיכרון. לעומת זאת, הכחדה הינה למידה חדשה, אשר מלמדת את האדם שהגירוי הינו בטוח ולא מקושר יותר עם פחד.
המחקר בחן את הבסיס המולקולרי להתחזקות זיכרונות ואת הקשר שלהם להכחדה. במחקר, לימדו תחילה חולדות לקשר בין חוויה מסוימת לפחד: החולדות הונחו בכלוב בעל שני תאים וקיבלו שוק חשמלי לרגל באחד משני התאים שהיה חשוך. לאחר שהחיות למדו לקשר בין הכלוב לבין חוויית הפחד, הן הוחזרו שוב לכלוב בו קיבלו את השוקים החשמליים, ולמעשה נזכרו בחוויית הפחד שלהם – באופן זה, זיכרונות הפחד שלהם עברו רה-קונסולדציה והפכו יותר עוצמתיים.
החוקרים מצאו כי חיזוק זה של זיכרונות הפחד הביא לפעילות של שני אזורים מוחים הנקראים ההיפוקמפוס הגבי (דורסלי) והקורטקס הפרה-לימבי, שניהם מקושרים לזיכרונות של פחד וללמידה. למעשה, נמצא כי נוירונים בקורטקס הפרה-לימבי מפעילים מסלול מולקולרי ספציפי שמביא בו זמנית לרה-קונסולדציה ולדיכוי למידת ההכחדה.
על פי החוקרים, פעולה מולקולרית זו במוח מציגה מטרות טיפול פוטנציאליות חדשות לטיפול בהפרעות חרדה וב-PTSD.
מקור:
https://www.nature.com/articles/nn.4443
נמצא גן המקושר להפרעת דחק פוסט טראומטית
מחקרים שונים מצביעים על מרכיב גנטי משמעותי בהתפתחות PTSD, ממצא המציע כי ההפרעה נגרמת לפחות באופן חלקי על ידי תורשה של מוטציה גנטית.
לכן, בעשור האחרון, חוקרים רבים ניסו למצוא את הגנים המקושרים להפרעה זו.
רוב המחקרים אספו נתונים מאלפי מטופלים המאובחנים ב-PTSD והשוו אותם לנבדקים בריאים. במחקרים מסוג זה, המטרה הינה לזהות וריאציות נפוצות של גנים בקרב אלו הסובלים מ-PTSD אשר הינן שונות מהאוכלוסייה של נבדקים בריאים, ובכך להבין מהו השוני הגנטי של אוכלוסייה זו.
בעזרת טכניקה זו, חוקרים זיהו מספר וריאציות המקושרות עם PTSD, אך תוצאות אלו לא שוחזרו במחקרי המשך.
במחקר חדש, שפורסם ב-2016 בכתב העת Translational Psychiatry, צוות החוקרים השתמש בשיטה אחרת- במקום לסרוק את כל הגנום של הנבדקים, החוקרים התמקדו רק בגנים שהכילו הוראות לבניית פרוטאין. הסתכלות דרך חלון צר יותר אפשרה לחוקרים לזהות שינויים בגן הנקרא NLGN1, אשר עשויים להיות מקושרים להפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). גן זה נמצא בעבר כבעל השפעה על פונקציות למידה וזיכרון. כמו כן, מוטציה בגן מקושרת לאוטיזם.
בנוסף לכך, החוקרים מצאו כי שינויים בגן היו מקושרים לעליה בפעילות מוחית באזורים האחראים על פחד וזיכרון וכן שאנשים עם שינויים בגן זה מראים תגובת בהלה רגישה יותר.
מחקר זה מספק הבנה לגבי הבסיס הגנטי של PTSD ומציע דרך התבוננות ומחקר חדשים בכדי להבין את התפתחות המחלה ואפשרויות הטיפול בה בעתיד.
לא כולנו מגיבים באופן דומה כאשר אנו נתקלים בגירוי המעורר סטרס או חרדה. בעוד חלק מהאנשים מגלים רגישות גבוהה יותר לסטרס, חלק אחר מהאנשים מגלים עמידות רבה יותר מאחרים לסטרס, ולכן נמצאים בסיכון נמוך יותר לפתח הפרעות מצב רוח וחרדה.
מה גורם לאנשים אלו להיות עמידים יותר?
הגברה של 2-AG במוח העכברים הרגישים לסטרס הפכה אותם עמידים יותר להשפעה של סטרס והביאה להתנהגות פחות חרדה בתגובה לחשיפה לסטרס.
במחקר חדש שפורסם במרץ 2017 בכתב העת Nature Communications, בחנו החוקרים את שאלה זו בדיוק. החוקרים שערכו מחקר בעכברים זיהו החוקרים מולקולה ספציפית אשר עשויה להיות בעלת השפעה משמעותית על עמידותו של האדם לסטרס.
ליפידים (Lipid) הינם מולקולות שומניות בעלות פונקציות נרחבות לאורך הגוף. החוקרים זיהו לפיד ספציפי אשר נקרא 2-arachidonoylglycerol 2-AG. לפיד זה נקשר לקולטני אנדוקנבינואידים endocannabinoid בתאי המוח, אשר מעורבים בעיבוד חרדה, בתגובתיות לסטרס ובזיכרונות המקושרים לפחד.
במחקר, החוקרים חילקו את העכברים לשתי קבוצות בהתבסס על הרגישות הטבעית שלהם לסטרס. כשליש מהעכברים סווגו כבעלי רגישות גבוהה לסטרס בעוד השאר סווגו כבעלי עמידות לסטרס.
החוקרים מצאו כי הגברה של 2-AG במוח העכברים הרגישים לסטרס הפכה אותם עמידים יותר להשפעה של סטרס והביאה להתנהגות פחות חרדה בתגובה לחשיפה לסטרס.
לעומת זאת, הפחתה של 2-AG במוח העכברים העמידים לסטרס או חסימה של הרצפטורים ל 2-AG, הביאה לאפקט הפוך בו העכברים הראו רגישות רבה יותר לסטרס.
ניסוי נוסף גילה כי הגברה של 2-AG מביאה ליותר עמידות לסטרס על ידי שינוי דפוסי התקשורת של נוירונים בין האמיגדלה להיפוקמפוס, אשר ידועים בהשפעתם על יצירת חרדה.
ממצאים מבטיחים אלו מציעים כי מתן טיפול תרופתי המעלה את רמת ה 2-AG במוח עשוי, בעתיד, להוות גישה יעילה לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות שונות המקושרות לסטרס.
מקור:
https://www.nature.com/articles/ncomms14782
חוויה "חוץ גופית" בקרב חלק מהאנשים הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית
עבור כ-30% מהמתמודדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית, מופיעים גם תסמיניםשל דפרסונליזציה ודריאליזציה, מעבר לסימפטומים הנפוצים של ההפרעה (כמו פלשבקים, סיוטי לילה, חוסר שינה, דיסוציאציה ותחושת מתח). כלומר, הם חווים חוויות חוץ גופניות או תחושה כי העולם אינו אמיתי. פגיעה זו במודעות נקראת דיסוציאציה.
PTSD בשילוב עם דיסוציאציה מוכר כתת-*סוג מובחן של ההפרעה.
תת סוג זה שכיח בעיקר בקרב אנשים שפיתחו PTSD בעקבות חוויות טראומה חוזרות או בעקבות טראומת ילדות.
כמו כן, גורמים גנטיים יכולים אף הם להגביר את הסיכון לפיתוח PTSD שמלווה בדיסוציאציה.
מחקרים שונים מצאו כי היזכרות באירועים טראומטיים מעוררת דפוסים של פעילות עצבית בקרב מטופלים עם PTSD דיסוציאטיבי בהשוואה למטופלים עם PTSD ללא דיסוציאציות. בשתי הקבוצות, קיימת פגיעה במעגליים חשמליים מוחיים שקשורים לוויסות רגשי, אך אופן הפגיעה שונה:
בקרב מתמודדים עם PTSD לא דיסוציאטיבי, תגובות רגשיות אינן עוברות ויסות מספק. החוסר בוויסות מוביל אותם "לחיות מחדש" אירועים טראומטיים ולחוות סימפטומים של עוררות יתר, כמו למשל להיות מופתעים בקלות על ידי טריגרים בסביבה. לעומת זאת, בקרב אנשים עם PTSD דיסוציאטיבי, התגובה הרגשית עוברת ויסות-יתר, אשר מוביל לניתוק רגשי ולתחושות של דפרסונליזציה ודריאליזציה.
מחקר חדש מצא כי מעגלים חשמליים מוחיים המעורבים בעיבוד פחד פועלים באופן שונה בקרב מתמודדים עם PTSD דיסוציאטיבי בהשוואה לאחרים הסובלים מ-PTSD ללא דיסוציאציות.
במחקר, השתמשו החוקרים בסריקת תהודה מגנטית (fMRI) כדי להשוות את הפעילות המוחית של 49 מטופלים עם PTSD, מתוכם 13 המאובחנים ב-PTSD עם תת-סוג של דיסוציאציות, לצד בדיקה מקבילה של 40 נבדקים בלי PTSD.
החוקרים התמקדו באמיגדלה, איבר מוחי שמעורב בעיבוד רגשות ופחד.
הם בחנו את הקישוריות בין שני חלקים של האמיגדלה:
האמיגדלה הבאזולטרלית, אזור המקושר להערכת מידע סנסורי ואינטגרציה של רגשות
האמיגדלה הסנטרומידאלית, אזור המקושר להפעלת תגובת פחד
החוקרים מצאו כי במוחם של נבדקים עם PTSD דיסוציאטיבי, האמיגדלה הייתה מקושרת באופן משמעותי יותר לאזורי מוחיים המעורבים במודעות, ויסות רגשי ופרופריוספציה (התחושה של מיקום הגוף במרחב) בהשוואה למטופלים עם PTSD ללא דיסוציאציה. על פי החוקרים, הסימפטומים הדיסוציאטיביים של המטופלים עשויים להיות מקושרים באופן ישיר לשונות זו בפעילות הנוירולוגית.
הממצאים מציעים כי הפעילות המוחית של מטופלים עם PTSD דיסוציאטיבי שונה ולכן ייתכן כי הם זקוקים להתערבויות טיפוליות מובחנות.
הפרעת דחק פוסט טראומטית עשויה לנבוע משוני גנטי בוויסות המערכת החיסונית
חוקרים מצאו כי אבנורמליות במערכת החיסונית עשויה לסייע בזיהוי וניבוי של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). אבנורמליות זו נמצאה בגנים המשפיעים על תאי הדם הלבנים בגוף, ובכך מציעה כי הפרעה מבוססת מוח זו עשויה להשתקף בביטוי גנטי בחלקים נוספים בגוף.
למרות שמחקרים אחרים קישרו גנים אשר מוסתים זיהומים גופניים עם PTSD, מחקר זה הינו הראשון להצביע על דפוסי פעילות המרמזים על גנים המוסתים את פעילות המערכת החיסונית לפני ואחרי הופעת הסימפטומים של ההפרעה.
במחקר שפורסם בכתב העת Molecular Psychiatry , נבחנו גנים המשפיעים על תאי הדם הלבנים בקרב לוחמים בחיל הנחתים של ארה"ב טרם שליחתם לעיראק ואפגניסטן ולאחר חזרתם. במקביל נבחן האם הנחתים פיתחו PTSD בעקבות שהותם במדינות אלו.
החוקרים זיהו מקבץ גנים שהביטוי שלהם היה מקושר לנוכחות או אי הנוכחות של PTSD. בקרב נחתים שפיתחו PTSD, נצפתה עלייה בגנים ספציפיים הידועים כמווסתים את תגובת המערכת החיסונית. לעומת זאת, בקרב נחתים שלא פיתחו PTSD לאחר חזרתם, נצפתה יותר פעילות בגנים המקושרים לקרישת דם, אחד מהשלבים הראשוניים להירפאות של פצע (מה שמעיד על חוסן המערכת החיסונית).
דפוסים אלו אשר משתקפים בתאי הדם הלבנים הופיעו הן לפני והן אחרי היציאה לעיראק או אפגניסטאן, מה שמציע כי הביטוי של הגנים הרלוונטיים משקף תהליכים סיבתיים שנמשכים גם לאחר הופעת ההפרעה.
ממצאים אלו נמצאו בשתי קבוצות בלתי קשורות של נחתים ומעידים על עקביות ואמינות התוצאות. עקביות זו מציעה כי פגיעה בויסות המערכת החיסונית עשויה להוות את בסיס הפתולוגיה של PTSD, בעוד יכולת ריפוי פצעים חזקה מקושרת לחוסן ל-PTSD.
דפוסים אלו עשויים בסופו של דבר לשמש כדרך לנבא אילו אנשים יהיו עמידים יותר בפני PTSD ואילו רגישים יותר. עם זאת, נדרשת עוד עבודה רבה על מנת להבין כיצד בדיוק מתפקדים גנים אלו בהקשר לסימפטומים של ההפרעה. כמו כן, ישנו צורך במחקרים נוספים על מנת להבין כיצד הפרעה אשר מאופיינת בפתולוגיה מוחית עשויה להיות מעוצבת ומושפעת מביטוי גנטי בתאי דם לבנים, אשר בדרך כלל נחסמים מלהיכנס למוח.
חשיפה לקרב וסימפטומים חמורים של הפרעת דחק פוסט טראומטית מקושרים לירידה בנפח המוח
חלק מהסימפטומים אותם מפתחים אלו הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) הינם סימפטומים של עוררות יתר (anxious arousal)- תחושת מתח או עוררות ובהלה בקלות בחלק נרחב מהזמן. מחקר חדש שפורסם לאחרונה בכתב העתJAMA Psychiatry מקשר בין סימפטומים אלו לירידה בנפח האמיגדלה, מבנה מוחי המקושר לעיבוד פחד ורגשות.
בקרב לוחמים לשעבר עם סימפטומים חמורים ביותר של עוררות יתר, האמיגדלה הימנית הייתה קטנה יותר משל יתר המשתתפים במחקר.
למרות תפקיד האמיגדלה בעיבוד פחד והחשד למעורבותה בPTSD, לא נמצא קשר ברור בין גודל האמיגדלה וההפרעה. ומחקרים שבחנו זאת עד כה מצאו תוצאות מעורבות.
לכן, החוקרים בחרו בגישה שונה לבחינת השערתם- היות ולא כל האנשים עם PTSD הינם בעלי סימפטומים זהים וכל אחד חווה הסימפטומים שלו בעוצמה שונה, החוקרים החליטו לבחון האם גודל האמיגדלה מקושר לסוג מסוים של סימפטומים, במקום לבחון האם הוא מקושר להפרעה כולה.
החוקרים בחנו את גודל האמיגדלה של 48 לוחמים אמריקאים לשעבר אשר ששירתו בעיראק או אפגניסטן. מתוכם, 23 לוחמים אובחנו כסובלים מPTSD. עבור כל מטופל, נערכה השוואה בין גודל האמיגדלה לבין חומרת הסימפטומים של כל אחת מחמש הקטגוריות של הסימפטומים ב-PTSD: עוררות יתר, עוררות דיספורית (קשיי שינה), חוויה מחודשת של האירוע הטראומטי (דרך חלומות, פלשבקים או מחשבות מאיימות), הימנעות וכהות רגשית.
החוקרים מצאו קורלציה מובהקת אחת: בקרב לוחמים לשעבר עם סימפטומים חמורים ביותר של עוררות יתר, האמיגדלה הימנית הייתה קטנה יותר משל יתר המשתתפים במחקר. כמו כן, נמצא כי האמיגדלה הימנית הייתה הקטנה ביותר בקרב לוחמים אשר נחשפו לקרבות הקשים ביותר.
ממצאים אלו מציעים כי חשיפה לקרב עשויה לתרום להצטמקות של האמיגדלה, אשר בתורה מקושרת עם עליה בעוררות יתר. הבנת הקשר בין שינויים מבניים במוח ו-PTSD עשויה לסייע לחוקרים לפתח גישות טובות יותר למניעה וטיפול בהפרעה.
תגובה מוחית מוגברת לרמזים אשר אינם קשורים באופן ישיר לחוויה שלילית בהפרעת דחק פוסט טראומטית
בקרב אנשים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), מעגלים מוחיים המקושרים לפחד פועלים יתר על המידה בתגובה לרמזים דומים- אך שונים- מהמאפיינים של חוויות טראומטיות בעברם. לדוגמה, רעש אגזוז של מכונית שעוברת עשוי לעורר תגובת בהלה אצל מישהו שחווה טראומה בעקבות אלימות בנשק חם.
מחקר חדש בתגובת פחד בקרב יוצאי צבא עם ובלי PTSD, שפורסם בכתב העת Translational Psychiatry, זיהה אזורים מוחיים אשר מעורבים בהכללה זו של פחד. בנוסף, המחקר מציע כי בקרב אלו הסובלים מPTSD, גירוי בסביבה המקושר לרגש עוצמתי עשוי ככל הנראה לעורר פחד, גם אם הוא אינו מקושר באופן ישיר לחוויה הטראומטית המקורית.
במחקר, בחנו החוקרים את הפעילות המוחית של הנבדקים עם ובלי PTSD, בזמן צפייה בחמש תמונות של אותו פרצוף אשר מביע עוצמות שונות של פחד. לאחר מכן, הנבדקים צפו בתמונות מספר נוסף של פעמים, כאשר הפרצוף בעל הבעת פנים של פחד מתון לווה לעיתים בשוק חשמלי.
לאחר ההצמדה בין התמונה לשוק החשמליים, נבחנה שוב הפעילות המוחית של הנבדקים בתגובה לאותם חמישה פרצופים. כך, בחנו החוקרים את ההבדלים בפעילות המוחית בין הפעם הראשונה, לפני הצמדת השוקים החשמליים לתמונה, לבין הפעילות המוחית בפעם השנייה, לאחר מתן השוקים החשמליים.
נמצא כי עבור כל המשתתפים, כאשר המשתתפים ראו את הפרצוף המביע פחד מתון אשר קושר לשוק החשמלי, מספר אזורים מוחיים הגיבו בעוצמה רבה יותר. אולם, עבור משתתפים עם PTSD, פעילות מוגברת זו התרחשה גם כאשר הוצגו הפרצופים המפוחדים ביותר בסדרת התמונות, זאת למרות ששום שוק או חוויה שלילית אחרת לא הוצמדה לפרצופים אלו.
בנוסף, נמצא כי משתתפים עם PTSD התקשו לזכור לאיזה פרצוף הוצמד השוק החשמלי, ופעמים רבות זיהו את הפרצוף המביע חרדה בעוצמה הגדולה ביותר כזה המקושר לחוויה השלילית.
תוצאות אלו מציעות כי הכללת פחד בקרב אנשים עם PTSD הינה בעלת הטיה לטובת גירויים בעלי יותר עוצמה רגשית.
על פי החוקרים, הממצעים מציעים כי אנשים עם PTSD עשויים להרוויח מטיפול בחשיפה, בו ישנה חשיפה מכוונת לטריגרים המקושרים לטראומה הקודמת באופן עקיף וישיר.
המונח "הפרעת דחק פוסט טראומטית" (PTSD) נטבע לראשונה לאחר מלחמת וייטנאם והוכר כמחלה נפשית במהדורה השלישית של ה-( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III ב-1980.
ההפרעה מתרחשת בעקבות טראומה ומתבטאת בחודרנות לא רצוניות של זיכרונות טראומטיים למודעות, למחשבות וסיוטים, לצד עוררות פיזיולוגית קבועה, דיסוציאציה (ניתוק) המנעות ועוד.
מחקרים מראים כי ככל שאדם חווה יותר חוויות טראומטיות, כך עולה הסיכוי שיפתח PTSD.
בנוסף, נמצא כי טראומה או התעללות בילדות מהווים גורם סיכון גבוה ביותר לפתח PTSD. למעשה, מי שחווה טראומה כילד הינו בסיכון גבוה יותר לפתח PTSD מאשר מבוגר שחווה טראומה.
מדוע?
הפרעת דחק פוסט טראומטית יכולה לקרות לכל אדם שחווה טראומה, אולם ישנם אנשים בעלי נטיה גדולה יותר לפתח הפרעה זו מאחרים. עד לא מזמן, מומחים בתחום טענו כי PTSD מקושר לחשיפה עצמה לטראומה ולא לביולוגיה האינדיבידואלית. אולם, מחקרי תאומים מציעים כי 30-40% מהסיכוי לפתח את הפרעה זו נובע מגורמים גנטיים.
מעט מאוד ידוע על השונות הגנטית שתורמת לעליה בסיכון ל-PTSD. עם זאת, מחקרים שונים בתחום, במיוחד בשנים האחרונות, הובילו לכמה ממצאים חשובים:
וריאציות שונות של גנים המקושרות לתגובות פחד וסטרס בעכברים מקושרות גם לאבנורמליות מוחית אצל בני אדם, בשני אזורים מוחיים – האמיגדלה וההיפוקמפוס. שני האיזורים הללו חיוניים לזיכרון, תגובות פחד ולמידה. אבנורמליות זו באה לידי ביטוי בתגובה מוגברת לאיום וירידה בקישוריות בין שני האזורים.
בקרב מבוגרים שעברו התעללות בילדותם, אלו המגלים עמידות לסטרס וטראומה מצויים גם בסיכון נמוך יותר להתמכר לאלכוהול ולסמים.
PTSD עשוי לתפקד כ"מסלול" בין חשיפה להתעללות בילדות לבין התפתחות של מצבים המקושרים לכאב פיזי בבגרות.
בקרב גברים בלבד, טראומה בילדות עשויה לתרום להגברת הסיכון למחלות לב דרך השפעה על רמות הליפידים (מולקולות מסיסות בשומן) .
אסטרוגן עשוי לתרום להבדלים בפגיעות ל-PTSD, בקרב נשים עם היסטוריה של חוויות טראומטיות.
זיכרונות חושיים פולשניים ובלתי רצוניים, המכונים גם פלאשבקים, הם בין הסימפטומים הנפוצים המופיעים לאחר טראומה, ומאפיינים הפרעת דחק חמורה (ASR) והפרעה פוסט-טראומטית (PTSD). פלאשבקים כוללים מראות וריחות, בדיוק באופן החוויתי שבו נקלטו באמצעות החושים שלנו בזמן החשיפה לאירוע הטראומטי.
מדובר בסיוט של ממש – הפלאשבקים מעוררים רגשות קשים, שליליים ועוצמתיים, בעיקר כאשר הם מופיעים בזמן חלימה. הם פוגעים בתפקוד של האדם הטראומטי באופן משמעותי.
בניסוי שנערך בבית החולים אוקספורד בבריטניה , השתתפו נבדקים שהיו עדים לתאונת אופנוע טראומטית. הם הגיעו לחדר מיון תוך 6 שעות מזמן החשיפה לאירוע ודיווחו שהם זוכרים את פרטי התאונה. המשתתפים חולקו אקראית לשתי קבוצות:
קבוצת ניסוי – התבקשו להיזכר בתאונה ולתאר בקצרה את הרגעים הקשים ביותר שעלו בזיכרונם. לאחר מכן, הם הונחו לשחק בטטריס לאורך 10-20 דקות.
קבוצת ביקורת – התבקשו למלא טבלה לרשום בה את כל הפעילויות שביצעו בעת שהותם במיון וכמה זמן לקחה כל פעילות (למשל, קריאה, שיחה, קבלת טיפול רפואי, פתרון תשחצים, שליחת הודעות וכדומה).
הממצאים הראו כי ההתערבות באמצעות משחק הטטריס הפחיתה את מספר הזיכרונות הפולשניים של המשתתפים.
המחקר מציע סוג של 'חיסון קוגניטיבי' שניתן ליישם זמן קצר לאחר הטראומה, במטרה להפחית את הופעתם של זיכרונות חזותיים פולשניים.
חיידקי מעיים ופוסט טראומה
המחקר על טראומה והתמודדות מתמקד בשנים האחרונות רבות בגורמי חוסן: בין הגורמים שנמצאו היו מרכיבים גנטיים מסוימים, חוויות ילדות ומצב סוציואקונומי.
במחקר מרתק, בחנה קבוצת חוקרים מאוניברסיטה בדרום אפריקה , את ההשפעה של חיידקי מעיים ספציפיים (המכונים Gut Microbiome) כגורמי חוסן מפני פיתוח ההפרעה. חיידקים אלו, בנוסף לתפקידם החיוני במערכת החיסונית ובחילוף החומרים בגוף, מפרישים נוירוטרנסמיטורים והורמונים שיש להם השפעה ניכרת על החוסן הנפשי. כמות החיידקים נמצאת במתאם גבוה עם מצבי דחק וחרדה, מה שמסביר את הקשר בין מתח נפשי לבין קשיים בעיכול ופגיעות גופנית כללית.
החוקרים מצאו, שבקרב אלו שסבלו מפגיעה בילדות, כמות החיידקים במערכת העיכול נמוכה במיוחד והם סובלים מדלקות חוזרות ומוויסות לקוי של המערכת החיסונית. על אף שלא ניתן לבסס סיבתיות אודות הקשר בין ריכוז החיידקים להסתברות לפיתוח PTSD בעקבות אירוע טראומטי, הנתון מרחיב את היריעה אודות הגורמים שעלולים לתרום להתפתחות ההפרעה. מחקר זה, שבחן את הקשר בין גורמים ביולוגיים-פיזיולוגיים להפרעת דחק פוסט טראומטית, מהווה פתיח למחקר רחב היקף הבוחן את הקשר בין קבוצת חיידקי המעי הללו לבין הפרעות נפשיות נוספות המערבות טראומה, דיכאון וחרדה.
טיפול קוגניטיבי מסייע בניהול בכאבי ראש פוסט-טראומטיים
פגיעות ראש טראומטיות הן אחד מהסיכונים הרבים הנלווים לשירות הצבאי והן יכולות להוביל לכאבי ראש כרוניים.
בניגוד למיגרנות, כאבי ראש פוסט-טראומטיים כרוכים בקשיים אבחוניים, כיוון שהסימפטומים פחות ברורים. למעשה כאבי ראש פוסט-טראומטיים מאופיינים ע"י גורם אחד בלבד – העובדה שהם נובעים מטראומה שהתרחשה.
נכון להיום, אין טיפולים שנמצאו יעילים בצורה מובהקת בטיפול במקרים אלו. גם טיפולים תרופתיים והתנהגותיים נמצאו לא אפקטיביים במרבית המקרים.
ככללֿ כאשר מתמודדים עם תסמונת כאב מצליחים להתגבר על המגבלה שנגרמת להם ולעסוק בפעילויות המקדמת משמעות בחייהם, ההתמודדות עם הכאב עצמו קלה יותר.
קבוצת חוקרים זיהתה לאחרונה שתי התערבויות פסיכותרפויטיות לטיפול בכאבי ראש פוסט-טראומטיים:
טיפול CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי).
טיפול CPT (טיפול בעיבוד קוגניטיבי).
התוצאות מלמדות כי טיפול CBT לכאבי ראש נמצא יעיל יותר מסוגי טיפול אחרים, הן בהפחתת המוגבלות הכרוכה בכאבי הראש, והן בהפחתה של עוצמת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים בקרב לוחמים משוחררים. טיפול CPT לא הצליח אמנם לשפר את המוגבלות המדוברת אבל כן תרם בכך שהפחית את עוצמת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים.
הטיפול שפותח במסגרת המחקר יועד עבור כמה שיותר סוגים של כאבי ראש והתמקד בשיפור תפקודי.
בנוסף, הסיכוי לוחמים משוחררים יסיימו בהצלחה טיפול CBT גבוה בהשוואה לטיפול CPT. הפרוטוקול של טיפול CBT פחות אינטנסיבי ואינו ממוקד בהכרח בעיבוד האירועים הטראומטיים שהמטופלים נמנעים מלגשת אליהן.
שיטת טיפול זו עשויה לעבוד גם על קבוצות דמוגרפיות אחרות, מלבד חיילים משוחררים, למשל עבור ילדים ומתבגרים. טיפול CBT לכאבי ראש עשוי לעזור גם לאנשים שסובלים מטראומה שנובעת מאלימות במשפחה ושאינם מסוגלים או מוכנים לקחת חלק בטיפול ממוקד-טראומה. הטיפול מעניק למטופלים כלים לניהול חיי היומיום מבלי לצלול לעומק הטראומה.
תודה לנעם מזרחי
McGeary DD, Resick PA, Penzien DB, et al. Cognitive Behavioral Therapy for Veterans With Comorbid Posttraumatic Headache and Posttraumatic Stress Disorder Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online June 27, 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.1567
הפעם: ד״ר פטרישיה קוגלין, פסיכולוגית קלינית, ממפתחות גישת ISTDP ומחברת הספר ״Lives Transformed״ — סיכום שיחה אישית על טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד – שיטת הטיפול המרתקת שפיתח חביב דבנלו:
פטרישיה פותחת בהשבת עטרה ליושנה – פרויד עצמו היה מטפל קצר מועד. הוא היה אקטיבי למדי והטיפול הארוך ביותר שלו נמשך שישה חודשים בלבד !
חביב דבנלו
את חביב דבנלו, כירורג איראני שהגיע להתמחות בבוסטון ועבר ללמוד פסיכיאטריה, פגשה פטרישיה בסדנאת הכשרה שעשה למטפלים. היא נשבתה בעוצמות של השיטה, שהביאה טכניקה יעילה לידע הפסיכונאליטי העמוק.
דבנלו מספר על הרגע בו הוא החליט לפתח טכניקה שונה וקצרת טווח בטיפול הפסיכודינמי: הוא מספר על האנליזה שלו בבוסטון, במהלכה הרגיש שתחושת זעם הולכת ומציפה אותו. הוא אמר על זה משהו לאנליטיקאי שלו,ֿ אך זה רק המהם בתגובה. זה עצבן את דבנלו וזעמו גבר אף יותר, אך שוב האנליטיקאי המהם בהבנה. לדבנלו ממש עף הפיוז… הפעם האנליטיקאי הביט על השעון והפטיר: "נמשיך מחר…״.
לאחר מעשה, דבנלו הבין שהזעם שלו היה ארוע מאוד משמעותי שהתפספס, וחבל: הכל כבר היה מונח על פני השטח. אילו האנליטיקאי היה יותר אקטיבי, ניתן היה לנצל את הרגשות העצמתיים שהתרחשו ב״כאן ועכשיו״ ולעשות בהם שימוש על מנת לעזור לדבנלו כמטופל.
דבנלו היה מאוד אמיץ ופורץ דרך בתחומו. הוא החליט שבניגוד לשיטה הפסיכואנליטית המסורתית, הוא יישב פנים אל פנים מול המטופל ובנוסף הקליט כל שיחה ושיחה בווידאו על מנת להשתמש בתיעוד למחקר ופיתוח השיטה הטיפולית שלו. מבחינתה, ״צפייה בעצמך בקלטת וידאו של מפגש טיפולי היא ההדרכה היעילה ביותר״. אהבתי.
כמו מרשה לינהן ומפתחי פסיכותרפיה אחרים שהחליטו לעשות שינוי מהותי, הוא עבר ביסודיות קלטת אחרי קלטת, מטופל אחר מטופל, השמיט, ערך, הוסיף ותיקן עד שפיתח את מודל ה- ISTDP – בתיאוריה ובמעשה.
הגישה מבוססת על המסע המחקרי של פרנצי ואלכסנדר, שהלכו לבחון את הסוגיה של טיפול קצר מועד לעומת טיפול ארוך. הם הגיעו בזמנו למסקנה שהתובנה אינה מטרת הטיפול, אלא תוצר שלו. המטרה של הטיפול היא חוויה של רגשות אותנטיים במרחב הבטוח שבין המטפל למטופל כשלפניהם האתגר של חוויה רגשית מתקנת.
מבחינת דבנלו, מטפל, גם אם הוא מטפל CBT, חייב להצטייד בבקיאות מעמיקה בטיפול פסיכואנליטי, בתיאוריות פסיכודינמיות מסורתיות ועכשוויות. אוחחח, זאת אינטגרציה!
הרבה ביקורת הוטחה ב-ISTDP בגלל הקונפרונטציות שמעלה המטפל. פטרישיה מבקשת לתקן את הרושם – היא מדגישה את החשיבות של זיהוי ההגנות לפני עימות עם ההגנות, על מנת שהמטופל יוכל להתמודד עם התכנים בצורה יותר פתוחה ללמידה ולשינוי ופחות מעוררת התנגדות.
הרעיון של קונפרונטציה הוא לא עימות של המטפל מול המטופל, אלא עימות של הגנות המטופל מול המציאות. למשל, אם המטופל פוגש רגש קשה או קירבה אינטימית מחרידה והוא מוצא את עצמו פעם אחר פעם בורח או נמנע נוכל לשאול אותו: "האם אתה מאמין שהדבר הזה באמת תורם לך?", בצורה זו אנחנו לא יוצרים אנטגוניזם אלא מתחברים אל החלקים החיוביים באישיות המטופל.
מטפלים בגישה של דבנלו חייבים לעבור את השלב שבו הם זקוקים למטופלים שיחבבו אותם. מטפל שזקוק לחיבת המטופל מונע ממנו למעשה לבטא ולשחזר רגשות רבי עוצמה, כמו כעס. מטפלים שחרדים מרגשות עוצמתיים כמו כעס של המטופל כלפיהם צריכים ללמוד להתמודד עם הרגשות הללו ולא לנסות ולהרגיע אותם מה שלרוב לא תורם למטופל לעבור תהליך משמעותי בטיפול.
הרבה פעמים בסיטואציה של קונפליקט בין אישי מתעוררת חרדה שההתמודדות עמה מאפשרת מגע עם כאב אמיתי, ומשם, בשלב הבא, גם ריפוי. מטפלים שזקוקים לאהדה וחיזוקים של המטופלים פחות מתאימים לעבודה בגישה של דבנלו.
האתגר של טיפול ISTDP הוא לטפל במוקד הפנימי, החיים הפנימיים של המטופל, ופחות במוקדים החיצוניים שלרובנו אין כל כך מה לתרום בהם. העבודה עם המוקד הפנימי כרוכה בהתבוננות וזיהוי של המודל הרב שכבתי של ההגנות, עליו מדבר דבנלו. זה מאוד נכון בעיניי.
מחשבה אישית לקראת סיום: ISTDP מתאימה כשיטת טיפול למטופלים שמתמודדים עם וויסות רגשי שלילי, כלומר, מביאים עמם הגנות שקשורות להימנעות, לבריחה ולהצטמצמות. השיטה פחות מתאימה למתמודדים עם וויסות רגשי חיובי, כלומר לאנשים שסובלים מהתקפי זעם למשל. ויסות רגשי חיובי צריך להיות מוגדר אפוא כקונטראינדיקציה לטיפול ISTDP – השיטה מתאימה לאנשים עם סופר אגו נוקשה ופחות מתאים לאנשים הסובלים מאימפולסיביות (כעס שעולה בפגישה עם מטופל נמנע הוא התקדמות; אותו כעס שעולה בפגישה עם מטופל בורדרליני הוא הגנה).
פטרישיה מסכמת את מחשבותיה לגבי מטפלים שמצליחים להותיר במקצוע שלנו חותם: ה״מאסטרים״, לפי פטרישיה, הם חנונים, צנועים, "אובססיביים", שלא מפסיקים ללמוד, הם עסוקים תמיד בחיפוש דרכים חדשות לקחת את המטופלים ואת התלמידים שלהם למקומות יותר טובים ויותר הישגיים, כך שהתוצאות יביאו להכחדה מוחלטת של ההפרעה או של הקושי.
את ספרה המצוין של פטרישיה, אותו כתבה יחד עם דיוויד מאלאן, קראתי בשקיקה לפני כ-8 שנים, במסגרת קורס עם הפסיכולוג אבישי בן שטרית. מעבר להיותו טקסט מרתק, ניתן להבין דרכו חד וחלק עד כמה טיפול דינמי קצר מועד הוא שיטה מבוססת מחקר.
המילה "קנאה" מכילה בתוכה מספר משמעויות אך בשפה העברית קיימת רק מילה אחת המייצגת את כולן. לעומת זאת, באנגלית קיימות 2 מילים המייצגות צדדים ומשמעויות מעט שונות של מילה זו (קנאה): Jealousy ו- Envy.
Jealousy
המילה Jealousy מוגדרת כ"חשש או דאגה מאובדן עמדה או סיטואציה לאדם אחר, במיוחד במערכת יחסים אינטימית". לדוגמה:
בן זוג שמקנא לידיד של בת זוגתו.
אישה המקנאה בכך שבמשרד של בעלה יש בעיקר נשים.
אני מקנאה שאתה מעדיף להסתובב איתה ולא איתי.
כלומר, Jealousy מערבת רצון להחזיק ולשמור על מה ששלך, במיוחד במערכות יחסים. היא מרמזת על תחושת טינה כלפי האדם אשר מאיים על ששלך ומתארת בדרך כלל סוג של יריבות רגשית בין אנשים.
Envy
Envy מוגדרת כ"רצון למשהו שיש לאחר". זוהי קנאה באחר. לדוגמה:
אני מקנא ביכולת שלך לשיר.
אני מקנא בכך שיש לך עיניים כחולות ויפות.
אני מקנא במישהו עשיר ממני.
כך, Envy, אחד משבעת החטאים (The seven deadly sins) בנצרות, יכולה להיות מוגדרת גם כצרות עין או חמדנות לגבי יתרונות, רכוש או יכולות של האחר. אדם שמקנא קנאה מסוג Envy נוטר טינה כלפי אלו שמזלם גדול משלו וכלפי הדברים שיש לאנשים אלו.
אז מה בעצם ההבדל בין Jealousy ל-Envy?
Jealousy קשורה לניסיון להחזיק במה ששלך מתוך חשש שמישהו אחר יגזול אותו ממך, בעוד Envy קשורה לרצון במשהו ששיך למישהו אחר.
למשל, אם יש לכם בן או בת זוג עם הרבה חברים מהמין השני, אתם עשויים לחוש קנאה מסוג Jealousy מתוך חשש שיש להם קשר מיוחד שלכם אין עם בן או בת הזוג שלכם. לעומת זאת, קנאה בבן או בת הזוג של מישהו אחר והרצון שיהיה בן הזוג שלי במקום כי הוא יותר חכם, מושך, איש שיחה נעים וכדומה, הינה דוגמה לקנאה מסוג Envy.
על אף ההבדלים בניהן, לשתי המילים הללו אין קונוטציה חיובית, היות והן מבוססות על חוסר שביעות רצון, מרירות ונטירת טינה כלפי האחר.
במקרה של Jealousy, ישנן תחושות שליליות שכאלו כלפי האדם ש"מתקדם" לעבר מערכת היחסים שלכם ומאיים עליה.
במקרה של Envy, ישנן תחושות שליליות כלפי אלו הנתפסים בעיני האדם כיותר ברי מזל ממנו.
פנומנולוגיה היא דיסציפלינה העוזרת לאנשים להניח בצד את צורת החשיבה הישנ שלהם, על מנת שיוכלו להתייחס לאיך הם תופשים ומה הם מרגישים במצב נתון.
בניגוד לגישות פסיכולוגיות אחרות שמתייחסות לחוויות של האדם כמשתנה מתווך שיש למצוא את "משמעותן האמיתית", הרי שתרפיית הגשטאלט, בהתבססותה על הפנומנולוגיה, מתמקדת בתחושות הסובייקטיביות של האדם כמידע אמיתי וחשוב בפני עצמו, כשהמטרה היא לפתח מודעות ותובנה, כלומר, הבנה ברורה למבנה של הסיטואציה הנבחנת.
מודעות ללא בחינה שיטתית אינה מספיקה כדי לפתח תובנה, ולכן ישנו הצורך להתנסות בחקירה פנומנולוגית שמלמדת את המטופל להיות מודע למודעות.
נקודת המבט של תיאוריית השדה
נקדת המבט המדעית בבסיס תרפיית הגשטאלט היא תיאוריית השדה, או גישת המערכות הפתוחות.
זוהי שיטה לחקירת כלל השדה הבין-אישי שבו האירוע מתרחש.
ההנחה היא שהשדה, האדם בתוך מערך חייו, הוא מכלול בו כלל החלקים מושפעים ומגיבים זה לזה.
מטפלים בשיטה זו מתמקדים ב"כאן ועכשיו" ומתייחסים לאופן שבו הכאן והעכשיו כוללים שאריות מהעבר כמו הרגלים בעייתים, אמונות ואפילו יציבת הגוף.
בתרפיית הגשטאלט, מידע שאינו ניתן לצפייה ישירה על ידי המטפל, נבחן על ידי התמקדות, התנסות ודיווחים חוויתיים של המטופל, תוך קיום דיאלוג ביניהם.
נקודת המבט האקזיסטנציאלית
פסיכולוגים אקזיסטנציאלים מתמקדים בקיום של האנשים, ביחסיהם האחד עם השני, הנאותיהם וסבלם וכדומה, ובאופן שאלה נחווים על ידיהם באופן ישיר.
רוב האנשים פועלים בהקשר של מחשבות קונבנציונליות המערפלות או מונעות את הכרת העולם כפי שהוא.
כלומר, קיום שאינו מבוסס על האמת מוביל לתחושות של אימה, אשמה וחרדה.
מבחינה זו, תרפיית הגשטאלט מספקת דרך לקיום אותנטי ובעל משמעות, המבוסס על מודעות – האדם יכול לבחור ולארגן את קיומו באופן המשמעותי לו, כאשר האדם הוא יצור המתפתח תדיר ותמיד יש לו אופקים ואפשרויות חדשות.
דיאלוג
דיאלוג מתבסס על היכולת לחוות את האחר כפי שהוא באמת, תוך שיתוף של מודעות חוויתית.
המטפל מעודד את המטופל לעשות זאת דרך אותנטיות ואחריות, כאשר מערכת היחסים בין המטפל למטופל היא ההיבט החשוב ביותר בפסיכותרפיה. המטפל עובד דרך דיאלוג ולא דרך הפעלת מניפולציה על המטופל במטרה להגיע למטרה תרפויטית כלשהי. כאשר מניפולציה מופעלת, המטופל אינו יכול לשלוט בצמיחתו האישית.
ההנחה היא כי מערכת יחסים צומחת מתוך מגעים בין אנשים ודרך מגע, אנשים צומחים ומפתחים זהויות. מגע הוא החוויה של הגבולות בין ה"אני" ל"לא-אני". הוא החוויה של קשרים עם הלא-אני בזמן שמתחזקים זהות עצמית המובחנת מאלה שאינם אני. לפיכך המטפל מפעיל רגשות של דאגה ישירה, חמימות, קבלה ואחריות עצמית. באופן זה תרפיית הגשטאלט גם עוזרת למטופלים לפתח תמיכה עצמית למגע רצוי או להימנעות ממנו. תמיכה משמעה כל מה מה שמאפשר מגע עם אחרים או הימנעות ממנו: גוף, אנרגיה, נשימה, מידע, דאגה, שפה וכדומה. כך למשל, התרגשות הנלווית למגעים עם אדם אהוב דורשת תמיכה של כלל מערכות הגוף, למשל נשימה נכונה.
לדיאלוג בתרפיית הגשטאלט, יש ארבעה מאפיינים:
הכללה
היכולת לשים את העצמי באופן מלא בתוך החוויה עם האחר מבלי לשפוט, לנתח או לפרש, כאשר בו זמנית שומרים על עצמי המובחן מהאחר. כך הכללה יוצרת סביבה בטוחה לעבודה פנומנולוגית, ועל ידי תקשורת המנסה להבין את חווית המטופל, ניתן לחדד את מודעותו.
נוכחות
המטפל מבטא את עצמו בפני המטופל לגבי תצפיותיו, העדפותיו, רגשותיו, מחשבותיו וחוויותיו האישיות (נוכחות) וכך הוא משתף את נקודת מבטו על ידי עיצוב צורת דיווח פנומנולוגית המסייעת למטופל ללמוד בנוגע למתן אמון ושימוש בחוויות מיידיות כדי להעלות מודעות.
מחויבות לדיאלוג
מגע הוא מה שקורה בין אנשים כתוצאה מהאינטראקציה ביניהם. המטפל מתמסר לתהליך הבינאישי הזה וכך מתאפשר מגע אמיתי ולא מניפולציה.
דיאלוג הוא חוויה
דיאלוג הוא חוויה קיימת ולא תוכן מופשט שמדברים עליו. הוא נחיה, כלומר מתרחש באופן מיידי דרך עשיה. אופן הדיאלוג יכול להיות דרך ריקוד, שירה, מילים או כל צורה אחרת המבטאת את האנרגיות בין המשתתפים. הוא לא חייב להתרחש דרך ביטויים ורבליים.
תרפיית הגשטאלט שונה משיטות אחרות, כגון שיטת השינוי ההתנהגותי או הפסיכואנליזה. בשיטת השינוי ההתנהגותי, התנהגות המטופל עוברת שינוי ישיר באמצעות מניפולציות מצד המטפל.
בפסיכואנליזה, ההנחה היא כי ההתנהגות נקבעת על ידי מוטיבציות לא מודעות המתגלמות ביחסים בין המטפל למטופל. על ידי ניתוח הפניית הרגשות הבלתי-מודעת (העברה) של המטופל למטפל, ההדחקה מוסרת, התת-מודע הופך להיות מודע ודרך דיבור ניתן למצוא את מקור ההפרעה הנפשית.
בתרפיית הגשטאלט המטופל לומד להשתמש בכלל חושיו הפנימיים והחיצוניים על מנת שיוכל להיות יותר אחראי לעצמו.
תרפיית הגשטאלט עוזרת למטופל לשלוט על חייו באמצעות מודעות שנלמדת דרך התנסות בכאן ובעכשיו, וההבנה מתרחשת באמצעות הנוכחות האקטיבית והמרפאת של המטפל, ביחד עם המטופל, ביחסים המבוססים על מגע נפשי וקשר אמיתי, תוך הבנת הגבולות ביניהם.
מטרת תרפיית הגשטאלט
בשיטת טיפול נפשי זו, המטרה היחידה היא מודעות הן בתחום ספציפי והן בנוגע להרגלים אוטומטים. במקרה הראשון מדובר במודעות כתוכן ובמקרה השני מדובר על מודעות כתהליך. בשניהם המודעות הולכת ומתפתחת ככל שהטיפול ממשיך. מודעות כוללת הכרת הסביבה, האחריות לבחירות, הכרה-עצמית, קבלה עצמית והיכולת ליצור מגע עם אחרים.
מטופלים חדשים מגיעים לרוב עם התעניינות לגבי פתירת בעיות.
בטיפול בגישת גשטאלט, מוקד העניין הוא כיצד מטופלים תומכים בעצמם בעת פתירת בעיות, וחיזוק מימד זה אצלם.
ככל שהטיפול נמשך, המטופל והמטפל מפנים יותר תשומת לב לסוגיות אישיותיות כלליות.
לקראת סיום התהליך הטיפולי, המטופל יודע להפנות את רוב מרצו ומסוגל לשלב פתרון בעיות, מאפיינים אישיותיים ספציפיים (הסגנון האישי שלו) וסוגיות שקשורות ליחסים עם המטפל, יחד עם דרכים שלמד לוויסות רגשי.
למי מתאים טיפול גשטאלט?
שיטה תרפויטית זו נמצאה מתאימה ויעילה בייחוד עבור מטופלים המתמודדים עם מגוון קשיים אישיותיים, כמו גםהפרעות חרדה, דיכאון, פרפקציוניזם וקשיים נפשיים אחרים המערבים ניכור עצמי, סבל וקושי למצות וליהנות מהחיים.
רוב האנשים שפונים לטיפול פסיכותרפי טוענים שהם שואפים לשנות את התנהגותם, אך בפועל הם רוצים הקלה מתחושות של חוסר נוחות עצמית.
חרדה, דיכאון והפרעות אחרות הן תולדה של דחיית העצמי, התנכרות למימדים חשובים של העצמי ולפעמים הונאה-עצמית.
טיפול בגישת הגשטאלט מתאים למי שרוצה להכיר את עצמו לעומק, לפתח את המודעות העצמית וללמוד להתפתח ולצמוח נפשית באמצעות תהליך זה.
המטפל בשיטת הגשטאלט מסייע למטופל להבין את ההבדל בין ״לא-יכול״ לבין ״לא-רוצה״ ולהכיר את החסמים הפנימיים, כמו חוויות עבר, חרדות, בושה וכדומה, כאשר העבודה לפיתוח המודעות היא משותפת.
בשיטה זו אין "צריך להיות", אין להתאים את המטופל לאידיאל מסוים של נורמטיביות… הדגש הוא על רכישת עצמאות ויכולת בחירה הנאמנים לאותנטיות של המטופל.
איך עובד הטיפול?
תרפיית הגשטאלט היא יותר צורה של חקירה מאשר שינוי התנהגותי ישיר. המטרה היא צמיחה ועצמאות דרך הגברת מודעות. במקום שמירה על מרחק ופרשנות, המטפל בשיטה זו פוגש את המטופל ומדריך עבודת מודעות אקטיבית.
בתרפיית הגשטאלט, מטופלים ומטפלים מקיימים דיאלוג, כלומר, מתקשרים את נקודות המבט הפנומנולוגיות שלהם.
ההבדלים בנקודות המבט הופכים למוקד ההתנסות והדיאלוג המתמשך, כאשר המטרה היא להפוך להיות מודעים למעשיהם, לאופן שבו הם פועלים ואיך הם יכולים להשתנות לטובה, ובו זמנית – ללמוד לקבל ולהעריך את עצמם. מהבחינה הזו, תרפיית הגשטאלט מתמקדת יותר בתהליך של מה שקורה מאשר בתוכן הנידון עצמו. הדגש הוא על מה נעשה, נחשב והורגש באותו הרגע ולא על מה שקרה בפועל, מה שיכל להיות או היה צריך להיות.
הגישה הטיפולית היא אופקית, המטופל והמטפל שווים בתוך המפגש. הנוכחות האקטיבית של המטפל היא מלאת חיים ורגש, כנה וישירה. מטופלים יכולים לראות ולשמוע את מה שהם חווים, ומה המטפל רואה, מרגיש ואיך הוא כאדם. הצמיחה מתרחשת בעקבות מגע אמיתי בין אנשים אמיתיים. המטופל לומד איך הוא נראה בעיני האחר והאופן שבו תהליך מודעותו הוא מוגבל, לא דרך דיבור על בעיותיו, אלא באמצעות האופן שבו הוא והמטפל מתקשרים האחד עם השני. המיקוד נע בין הכללות פשוטות או אמפאתיה לבין תרגולים העולים מהחוויה הפנומנולוגית של המטפל, בהימצאו עם המטופל.
הגישה הכללית היא להמשיך לבחון את ההתנסות גם לאחר סיום הטיפול ובמצבים בהם המטפל אינו נמצא. הפגישה הטיפולית לרוב מסתיימת בצורה פתוחה, בה המטופל יוצא עם משימות או עם מחשבות להמשך.
מדובר בטיפול עוצמתי שמותיר את המטופל להמשיך ולהתבשל בתהליך של השינוי שנוצר בתוכו גם בסיום הפגישה, כאשר המוקד הוא על העצמאות שלו בפיתוח המודעות. המטפל נמנע מלהגיש לו תהליך מרפא שלם ומושלם.
האם טיפול בגישת הגשטאלט יעיל?
פסיכותרפיה מוצלחת היא כזו שהצליחה להשיג אינטגרציה, שילוב של כל התפקודים ההכרחיים לאדם: רעיונותיו, רגשותיו ופעולותיו.
כל נסיון לדחות אחד ממימדים אלה יותיר אותו מנוכר לעצמו ויפגע בהוליסטיות שלו כאדם. המשימה היא, אם כן, לגרום למטופל להיות מודע לחלקים אליהם היה מנוכר בעבר, להכיר אותם ולהטמיע אותם בתוכו.
מנקודת ראות של גישת הגשטלט, כאשר אדם מנסה להשתנות בכוח תוך ניכור עצמי כך הוא נשאר אותו הדבר. אים באמת שינוי שיחזיק לאורך זמן.
הרעיון הוא שרק מודעות לאותנטיות של המטופל, תוך קבלה אמיתית שלו, תאפשר למטופל לצמוח ולהגביר את מודעותו.
גשטלט תרפיה (Gestalt Therapy)
סקירה עדכנית (2025) של גישת הגשטלט המתמקדת ב"כאן ועכשיו", באחריות אישית ובחיבור גוף-נפש ככלים לריפוי, עיבוד רגשי וצמיחה.
למאמר המקורי
המודעות הזו מניעה את השינוי שיגיע באופן טבעי מתוך הטיפול.
מה לגבי סגירת מעגל (Closure)?
המונח סגירת מעגל. מגיע מגישת הגשטלט ומתייחס לנטייה לתפוס דמויות לא מושלמות כשלם.
אבל מאז פרסום הגישה, פסיכולוגים וכותבים משתמשים במונח כדי לתאר איתו את החוויה של רזולוציה רגשית שחווה קורבן של טראומה שאחריה מגיע אירוע עם חשיבות סמלית. למשל, יש תנועה שטוענת שהוצאה להורג של רוצח, נקמת דם, עוזרת לקרובי המשפחה של הקורבנות לסגור מעגל ולסיים את תהליך האבל. אלא שהשימוש הזה ב״סגירת מעגל״ הוא מטושטש למדי, ורק לעתים נדירות, אם בכלל, ברור מתי קורבנות של טראומה מגיעים למצב של השלמה רגשית. גם אין מחקרים שתומכים בטענה שהרבה או רוב הקורבנות חווים מצב כזה אחרי אירועים עם חשיבות סמלית, כמו מימוש של משאלת נקמה.
כמו רבים מהקוראים של הטקסט הזה, התחנכתי כמטפל וכמטופל על ברכי הגישה הפסיכודינמית.
המושגים הללו, העברה והעברה נגדית, הפכו ללחם חוקי – מה מרגיש המטופל כלפי המטפל וכיצד הוא מושפע מהתנסויות העבר עם דמויות סמכות בעברו. וגם, מה מרגיש המטפל כלפי המטופל, כחומר חיוני ממנו ניתן ללמוד על דפוסי קשר לא מודעים בחיי המטופל.
פרויד והמבט היודע
מתוך הקליידוסקופ של יחסי ההעברה מתעוררים לחיים מושגים אנליטיים כמו התנגדות, רגרסיה, אנאקטמנט ואפילו רוורי (reverie), אותם חומרים שעולים בהזייתו ובדמיונו של מי מהמעורבים בתהליך הטיפולי, והפרשנות שלהם בהקשר האנליטי.
התרגלתי ליופי הזה, למדתי את שפת הפירוש ואת קסמה, התענגתי על היצירתיות העצומה שיש בה כדי להסביר התנהגויות אנושיות בטיפול ולפעמים בלעדיו.
בשלב מסוים הספקות לגבי ההמשגות האנליטיות הולכים ונעלמים. הם הופכים מרעיונות תיאורטיים גאוניים למציאות מבנית פיזיקלית. אפשר לדבר על העברה ועל העברה נגדית במושגים של אנרגיה קינטית מעולם הפיזיקה, כפי שמדברים על תהליכי אידוי. עיבוי בחלימה ועיבוי נוזלים – חד הם.
ואז הגיעה מרשה…
מרשה לינהן איננה פסיכולוגית קלינית, היא לא חונכה כפסיכותרפיסטית (ודאי לא דינמית) ומי ששמע אותה מכיר את הנימה הקבועה של ההתרסה כלפי מושגים קליניים שאינם מבוססי ראיות, כשהמשקפיים מורכנים עד מורד אפה ומבטה ננעץ בדובר בסקפטיות, אולי אפילו במידה של חוסר כבוד (בסגנון תקשורת irreverence – אותו אימצה כטכניקה טיפולית ב-DBT).
אין לה הערכה רבה, לדבריה, כלפי גישות טיפוליות שלא עמדו במבחן המחקר.
זכיתי ללמוד ממנה, וכל מה שחשבתי שידעתי על הלא מודע ביחסי מטפל-מטופל התערער. ׳אמיתות׳ נמסו בין ידיי, מפרפרות בתוכן כמו בגידה, פותחות בתוכי חופש תובעני שרואה עובדות עבר כאמנות ואמנות כתחביב, לא כמקצוע.
זכיתי לשאול שאלות שאתגרו את האקסיומות של כור מחצבתי. פגשתי מטפלים שחשים מחויבות עמוקה, מרתיעה וכנה להעניק למטופליהם אך ורק טיפול שעובד. כאלה שחותמים על אמירה נועזת ומתכוונים לכל מילה: ״אין מטופל שלא מצליח – יש מטפל או שיטה שנכשלים וצריכים להשתפר״.
לינהן התמודדה כנערה עם שפע בעיות ויסות רגשי ופגשה מקרוב את חוסר האונים של המערכת הטיפולית האנליטית בניסיונות העקרים לסייע לה ״להחלים״. בשנות ה-20 לחייה החליטה לחקור את הבורדרליין ולהפוך כל אבן עד שתמצא את התשובות ל״חיים שראוי לחיותם״ והיא ממשיכה לעשות זאת עד היום, בגיל 73 ובשיא המרץ, במעבדתה שבאוניברסיטת וושינגטון בסיאטל.
מרשה והמבט הסקפטי
מהי התנהגות מפריעה לטיפול?
התנהגות מפריעה לטיפול, או TIBs Therapy interfering behavior, היא כל התנהגות שמתרחשת בתוך ה-setting הטיפולי ב-DBT, העומדת בדרך ומפריעה בהשגת המטרות הטיפוליות. ישנן התנהגויות TIBs שמתיישבות מצוין עם האינטואציה שלנו, כמו היעדרות ממפגשים קבוצתיים ואישיים, איחורים קבועים, המנעות מהכנת שיעורי הבית, ענייני תשלומים. כל אלה ברורים וייזכו להסכמה אצל כל פסיכותרפיסט, יועץ או מאמן.
מכאן נהיה לי יותר קשה לעיכול. הבנת הרעיון של ״התנהגויות מפריעות לטיפול״ עוררה בי יותר ויותר התנגדות: כל מה שאינו עוזר לנו להתקדם לעבר המטרה שהגדרנו, בעצם מפריע לנו להגיע אליה.
למשל, לפי טיפול דיאלקטי התנהגותי, כאשר מטופל גועה בבכי במהלך פגישה, זו התנהגות מפריעה.
סליחה?
הרי למדנו אצל פרויד שבכי יכול לסמן שחרור רגשי שאפשר לבטא בטיפול נפשי. ולא עצרנו שם. גם פרויד וגם ממשיכיו התייחסו לבכי כתופעה שניתן לפרש גם כהתנגדות בטיפול. יכולנו לראות בה התנהגות הגנתית שמסתירה רגשות מורכבים יותר, אבל אף אחד לא התייחס אליה כהתנהגות שצריך להזיז, סבך ענפים מיותר שעומד בדרכם של המטפל והמטופל, כזה שצריך להשקיע אנרגיה כדי להסירו.
C. Alec Pollard, Ph.D,
Saint Louis University & Saint Louis Behavioral Medicine Institute
מרשה הרחיקה לכת עם השינוי: בעוד שבחלוף השנים התיאוריה הפסיכואנליטית העניקה יותר ויותר חשיבות לתכנים הלא מודעים בדיאדה שבין מטפל למטופל (בגישה ההתייחסותית למשל), כך בלטה אף יותר ההדגשה של לינהן על טיפול בהתנהגויות TIBs.
היא מיקמה את ה״חיסול״ הישיר של ההתנהגויות המפריעות ברמת החשיבות השניה בהיררכיית הטיפול, מייד אחרי התמודדות עם התנהגויות מסכנות חיים. במילים אחרות, DBT מוודא קודם שהמטופל נשאר בחיים ורגע אחר כך מסיר את ״הרעש״ המיותר שהצטבר במרחב שבין מטפל למטופל.
ויחד עם זאת, באופן דיאלקטי ובלי שום סתירה, DBT הוא בעיניי טיפול התייחסותי, הוא טיפול התנהגותי רדיקלי ועם זאת התייחסותי, ממש כמו סטיב מיטשל ולואיס ארון.
הנה מרשה תסביר:
בסרטון וידאו על טיפול, בו צפינו באחת ההכשרות באוניברסיטת קולומביה, רואים את מרשה מנחה קבוצת מיומנויות DBT. סביב שולחן יושבים 6 משתתפים ומשתתפות, כולם מתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית. מרשה מתיישבת ופותחת את הפגישה בהודעה:
״אני מצטערת לבשר שרות התאבדה בין הפגישות הקבוצתיות…״
תדהמה בחדר. אחת המשתתפות פורצת בבכי ויוצאת בריצה מהחדר, כשאחריה המנחה השני. משתתף שני ממאן להאמין. שלישית חופנת ראשה בין ידיה. הנקודה היא שבתוך 10 דקות בדיוק (ספרתי), הקבוצה חוזרת ללמוד מיומנויות DBT. ולא רק זה, מרשה משתמשת בארוע הטראומטי כדי לברר אילו מיומנויות DBT יוכלו לשרת את המשתתפים במצב כזה. לפני עשור עמדתי בסיטואציה זהה מול קבוצה דינמית שמשתתפת שלה התאבדה: שמרנו לה כסא ריק לשנה, נפרדנו והתאבלנו לאורך חודשים רבים ובהדרכה שהלכתי אליה הובנה הנשירה של חלק מהמשתתפים כשחזור של אובדן טראומטי. יש הבדל.
מורכבות היחסים, הדינמיקה, השחזור, כל אלה הפכו למכשול בדרך לעבודה הטיפולית, בעוד שאצל האנליטיקאים הם העבודה הטיפולית בכבודה ובעצמה.
צריך להיות מדויק כדי לטפל ב״התנהגויות מפריעות לטיפול״
רגע רגע, זה לא נגמר כאן. יחסים בין מטפל למטופל לא עברו באמת רדוקציה, אלא הונחו בצד מטעמים מעשיים אופרציונליים של DBT.
כדי לזהות TIBs המטפל חייב להיות במודעות גבוהה מאוד לעצמו ולמטופל.
אם, נניח, המטופל מאוכזב מהמטפל, אנחנו יודעים כבר להגיד שזו התנהגות מפריעה.
למה היא מפריעה? כי התהליך נתקע.
ֿאי אפשר במצב כזה להתקדם בתרגול מיומנויות או לצייר על הלוח ׳ניתוח שרשרת׳, כי המטופל זועם והמטפל מרגיש היטב את הזעם.
הדיביטיסט המיומן נדרש לעצור כאן mindfuly, לתקף את רגשות הכעס של המטופל, להתמודד עם התגובות שתעלינה ולנטרל כך את ההתנהגות המפריעה בדרך להמשך העבודה לפי ההיררכיה הטיפולית.
טיפול התנהגותי לא עושה לנו חיים קלים. הוא אינו פוטר אותנו מההתמודדות המורכבת, לעיתים האמיצה, עם רגשות בלתי נסבלים ביחסים טיפוליים. מי שסבור (כפי שסברתי אני) שטיפול התנהגותי הוא מרחב טכני להקניית מיומנויות מפספס את האומנות הטיפולית . ממש כמו טיפול אנליטי, טיפול התנהגותי עמוס ברגש, בכמיהה, במשאלות רגשיות לתיקון. ההבדל המרכזי הוא שטיפול התנהגותי דורש מאיתנו לזהות כל פעם מחדש את הניצוץ הטרנספרנסיאלי, להניחו בעדינות לצידנו (במקום לחזקו), לתקף את המאוויים והעוצמות הרגשיות ביחסי ההעברה ולפנות את השטח לעבודה ההתנהגותית שמשנה חיים.
האדם שמחזיק את שני קצוות הדיאלקטיקה, האדם הנכון שהייתי ממליץ שתפגשו בנקודה זו של הפוסט הוא פרופ׳ צ׳ארלס סוונסון. לאחר שהודרך 30 שנה אצל גדול הפסיכואנליטיקאים בצפון אמריקה בדורנו, פרופ׳ אוטו קרנברג, הוא פגש את מרשה ומצא את ייעודו ב-DBT.
הספר החדש שלו הוא אחד היהלומים האינטגרטיביים המשובחים שקראתי בתחום שלנו. תענוג לצטט מתוכו בהכשרות ובהדרכות על DBT:
לאן הלכת אהובתי?
אני ממש לידך
איפה האמא, האמא שלי?
אתה מזמן לבדך
מה עם השמש הטוב והרך?
שקע כמו שזרח
אם כך ספרי לי, ספרי לי אם כך
הכל סופר ונשמר תויק ודווח.
אני שומע שוב פרשים
אינך שומע דבר
וריח מר עולה מן הרעשים
והוא ילך ויגבר
מדוע קר לי, קר לי כל כך?
זה לא מאד מסובך
את מוכרה לי אבל רחוקה
אתה ליד עצמך
אני ממש לידך
אם זהו רק תרגיל
זה אכן תרגיל מוצלח
השמיים צבועים וניל
האופק מפויח
הכל חוזר אדום יותר
מן השוחות ובצריחים
אמרי, האם אנחנו מנצחים?
מתי בדיוק כל זה מתרחש?
בזמן שכתבתם שירים
ומה איתם, אם כבר מדברים?
נותרו למי שזוכרים
אם כך בעצם דבר לא קרה
אם כך הכול כשורה
תמיד היית עשוי לפשרה
אתה שובר את ליבי, אני ממש לידך
אם זהו רק תרגיל זה אכן תרגיל מוצלח
השמיים צבועים וניל
האופק מפויח
הכל חוזר אדום יותר באלונקות ובפרחים
אמרי האם? אמרי האם?
לאורך הגדה שועל ותיק ילל
מפקדים גלויי- מגף נפלו להתפלל
הרוח האילם הלם
ילדה חמקה מן המסגד
החושך התאסף ולא ירד.
תיקוף ותמיכה רגשית הם חלקים חשובים בטיפול דיאלקטי-התנהגותי, לא פחות מהאלמנטים החינוכיים והמעשיים שבו. הרגישות הגבוהה, חוסר-הוויסות הרגשי, והיסטוריה של ניסיונות כושלים לשנות דפוסים, המלווים מטופלים עם הפרעות אישיות, הם מה שהופכים את האלמנטים התמיכתיים בטיפול לכה חשובים. לתגובת ולידציה לרגשות, רצונות, דעות ופעולות של האחר יש השלכות חשובות.
תיקוף הוא מרכיב עיקרי וחיוני בתקשורת יעילה, הוא מרגיעה רגשות כואבים, מאט תגובתיות שלילית (כולל כעס ושיפוטיות), מקל ומאפשר ניהול משא ומתן, בונה אמון וקרבה ולרוב גם משפר ומעצים את הכבוד העצמי של האדם המתקף. תיקוף מפחית עוררות רגשית שלילית וכך מאפשר לאדם לבטא את חוויותיו האישיות באופן מדויק יותר, מה שמקל על יכולת ההבנה של האחר ועל התיקוף.
ולידציה
בזוגיות, תיקוף מעביר מסר של תשומת לב ועניין בחוויה של בן/בת הזוג, הבנת החוויה וקבלת הלגיטימיות שלה. בנוסף, הוא מעביר מסר שבן הזוג אינו מעוניין בוויכוח, ב"לצאת צודק", בהתגוננות או ברצון להגיב בתוקפנות או בפגיעה. רק כאשר האחר מרגיש שהוא ניתן להמשיך בתקשורת יעילה.
המטרה היא לא רק לשדר הבנה אמפתית, אלא לתקף את חווייתו הרגשית והתנהגותו של המטופל העשויות להיות מבלבלות ומכאיבות עבורו. אסטרטגיות תיקוף מאפשרות למטפל להתייחס לחלקים החזקים, האפקטיביים, והנורמטיביים בתגובותיו של המטופל באופן עקבי, המסייע למטופל ללמוד לתקף את רגשותיו שלו בעצמו.
פגיעה עצמית בתגובה למצוקה רגשית מציפה, למשל, היא פעולה ברת-תוקף בהינתן שהיא מספקת הקלה רגשית. במובן הזה היא פעולה יעילה לוויסות רגשי. היא אינה רצויה כמובן מכיוון שהיא אינה נורמטיבית, אינה מאפשרת פיתוח של דרכים אדפטיביות יותר להתמודדות, פוגעת בגוף, ומרחיקה את הסביבה. כל התנהגות למעשה יכולה להיות ברת-תוקף וחסרת-תוקף גם יחד. תפקידו של המטפל הוא לנסות לזהות ולשדר למטופל את החלקים ברי-התוקף של התנהגותו.
המטפל עשוי לתקף חלקים נוספים בחווייתו של המטופל כמו חשיבות הבעיות שלו, הקושי שהוא חווה, הכאב הרגשי, והתחושה של להיות חסר-שליטה. התיקוף יכול להיעשות עבור נושאים רחבים יותר גם כן, כמו השקפת עולמו של המטופל, והדרכים בהן הוא מאמין שמתרחש שינוי פסיכולוגי.
רק כאשר המטופל מרגיש כי המטפל מבין את החוויה שלו, את הבעיות שלו, את הדילמות שהוא מתמודד איתן, וכדומה, הוא יסמוך על המטפל שפתרונותיו ודרכי הפעולה שלו הם נכונים ויעלים ולכן מצדיקים שיתוף פעולה מצידו של המטופל. על המטפל להחזיק באיזון העדין של הבנה והכרה בחווייתו של המטופל יחד עם עידודו לשנותה באמצעות הכלים העומדים לרשותו.
סוגים של תיקוף / ולידציה
1. ולידציה רגשית: תשומת לב לחוויה הרגשית; קריאת רגשות ע"י המטפל; לרגשות יש משמעות בקונטקסט
2. ולידציה התנהגותית: תיאור של ההתנהגות והתייחסות לכך שהיא מובנת והגיונית בקונטקסט
3. ולידציה קוגניטיבית: זיהוי מחשבות אוטומטיות והנחות יסוד; מציאת גרעין של אמת.תיקוף ושינוי
תיקוף מקושר לקבלה, אך רלוונטי גם לשינוי.
התעלמות מהצורך בשינוי היא צורה של חוסר ולידציה, בכך שהיא מתעלמת מהבעיות וההשלכות הקשות שיש להתנהגות ההרסנית של המטופל על חייו, או לפחות לא לוקחת אותן מספיק ברצינות.
התעלמות מהצורך בשינוי עלולה להעביר מסר מוטעה שלמטפל לא איכפת מספיק או שהוא לא חווה את המטופל כמי שיכול להשתנות.
זה עלול להוביל לחוסר אונים וייאוש של המטופל, לכן ולידציה צריכה להיות משולבת עם אסטרטגיות של שינוי. האיזון של הדחיפה לשינוי עם קבלה הוא אחד מהאספקטים החשובים ביותר של הגישה הדיאלקטית. ולידציה היא אסטרטגיה טיפולית בסיסית לעבודה יעילה עם אנשים המתקשים בויסות רגשי. לבדה היא לרוב לא מספיקה בכדי להשיג שינוי, בלעדיה נתקשה להגיע לעבודה לקראת שינוי.
מה ההבדל בין תיקוף לשיקוף?
לתיקוף ולשיקוף אמפתי יש הרבה במשותף, אך תיקוף דורש גם יכולת לתקשר את אותה הבנה. תגובה מתקפת משקפת הבנה רגשית או קוגניטיבית. לעיתים, השיקוף יתבטא בתשומת לב, ביצירת קשר עין, בהנהון או באמירה פשוטה כמו "אוקי" או "נכון". במקרים אחרים, תיקוף דורש הכרה עמוקה יותר (acknowledgment) של החוויה, כגון "אני יודעת שאתה מאוד מאוכזב" או "את נראית מאוד עצובה". דבר חשוב נוסף, כאשר אנו מעבירים מסר של הבנה וקבלה, אנו גם רומזים שהחוויות או הפעולות של הפרט הגיוניות, לגיטימיות או נורמטיביות.
דרך לתקף זאת היא לומר למשל: "בוודאי שתרגיש/תחשוב/תרצה X באותה סיטואציה. כל אחד היה מרגיש/חושב/רוצה זאת".
הבוס שלך הטיל עליך משימה והתאמצת והשקעת המון בהכנתה. בפגישה איתו שבו הצגת את המשימה הבוס שלך לא פרגן ורק שאל שאלות מתקילות. כאב לך הראש ואמרת לו לבסוף בטון תקיף שהשאלות שלו לא רלוונטיות.
קבעת עם חברים להיפגש במסעדה וכשהגעת למסעדה כולם כבר היו ישובים כך שהמקום היחידי שהיה פנוי הוא המושב הפינתי כשאף אחד לא יושב מולך. הרגשת שלא מגלים בך עניין, שאתה נראה רע ושאתה לא מעניין. נעלבת והתחלת לריב עם אחד החברים.
מישהי שיצאת איתה במשך חודש נפרדה ממך. לפני כן שלושת בנות הזוג שיצאת איתן לפניה גם נפרדו ממך. אתה לא מבין מה הסיבות לפרידות. אתה מרגיש דחוי, מיואש וחסר אונים.
התהליך הנפשי דרכו מגיע אדם למוטיביציה אמיתית לשינוי עשויה לעבור דרך שלל נתיבים. הסיפור שלי מתחיל בשיח אמביוולנטי למדי עם מקצוע הפסיכותרפיה. ב-1997 התחלתי ללמוד באוניברסיטת חיפה וכשסיימתי, לאחר התנסות כמתנדב ומנהל סניף של ער״ן, החלטתי ללמוד פסיכולוגיה תעסוקתית-ארגונית.
עבודה עם קבוצות הקסימה אותי, בייחוד הגישה הדינמית מערכתית, לכן נרשמתי במקביל גם ללימודי הנחיית קבוצות בבי״ס לעו״ס באוניברסיטת תל אביב. בשנים 2002-2009 התרוצצתי בכל הארץ, לימדתי והנחיתי 2-3 קבוצות בממוצע ביום. רקדתי במעגלים כמעט עשור, משתאה בכל פעם מחדש ממה שמאפשרת לנו הלמידה על עצמנו בצוותא. אבל בד בבד עלתה בי גם הבנה שטיוליי ביער, ללא מפגש אישי בינות לעצים, מותירים בי סימן שאלה וחוסר.
פניתי ללימודי פסיכותרפיה ממוקדת באוניברסיטת בר אילן, שם מצאתי את עצמי מתחבר לעבודה אינדיבידואלית מודרכת. מאז למדתי בעוד 3 מסגרות ללימודי פסיכותרפיה, כשבאחרונה בהן מצאתי בית, שייכות וזהות – שיטת הטיפול הדיאלקטית התנהגותית. אני מדלג כמה פעמים בשנה לניו יורק וזוכה ללמוד מטובי המומחים בעולם ב-DBT.
היזמות הובילה אותי לפני 5 שנים להקים מכון לפסיכותרפיה בתל אביב. השילוב של אנשים מצוינים, מקצועיות ללא פשרות, גישה חברתית אמיתית וחיבה שפיתחתי לעולם האינטרנט, הפריחו את הארגון והביאו אותו לשגשוג שמעורר בי גאווה, סיפוק ושמחה. אנחנו היום 160 מטפלים ואנשי צוות.
מהסיפור האישי אל הים הכללי
בד בבד הבנתי שהייעוד שלי כיום הוא בעיקר לארגן, להסדיר ולסייע בחקיקה של גבולות מקצועיים המתייחסים להגדרה מקובלת של פסיכותרפיה. אני ער לניסיונות העבר בחקיקה אך אעשה כמיטב יכולתי כדי לבסס חוק שיועיל מאוד לציבור הרחב ולנו כמטפלים.
בכוונתי לקדם את הסדרת חוק הפסיכותרפיה ולבססו עד יולי 2020 ולעשות את המיטב, מתוך רצון לתרום למקצוע.
כוחי בארגון, ניהול ויזימה ואני מצפה מבעלי הדעה במקצועות השונים להושיט יד ולהירתם למאמץ, עם כוחם וניסיונם המקצועי, בין אם כחלק מאיגודים מקצועיים ובין אם בזהות עצמאית.
הייתי רוצה לראות את כל הסקטורים והעיסוקים שתורמים לבריאות הנפש בישראל משתפים פעולה יחדיו לקראת מטרה חשובה זו. אני נמצא בקשר עם ד״ר רוני אלפנדרי, ד״ר דרור אורן וצבי גיל כדי לסקור מסמכים והצעות קודמים. להלן הטקסטים החשובים שנכתבו:
המוח האנושי מסוגל לחשוב אלפי מחשבות מדי יום. חלק מהן הן הגיוניות וראויות, וחלקן האחר הן לא-ראויות ואף מסוכנות. המחשבות הלא-רלוונטיות הללו נקראות מחשבות חודרניות, שהן מפחידות לא אחת, ויכולות לצוץ בתודעתו של כל אחד בכל גיל. קיימת הטענה שהמחשבות הללו הן-לא רצוניות וכי האדם לא יכול לשלוט עליהן, אך כפי שנראה בהמשך, אין זה מדויק. כמו כל הפרעה, גם מחשבות חודרניות ניתנות להתמודדות.
למרות שמדובר במחשבות טורדניות קשות, חלקן עד לרמה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD) של ממש, חשוב להדגיש שהן לא מעידות על אופי האדם, והרעיונות שמתגלמים במחשבות האלו הם חסרי משמעות ופואנטה. למשל, יש שיחשבו לפתע לקפוץ מרכבת נוסעת, לזרוק את חיית המחמד שלהם מהמרפסת, לפגוע במישהו שהם אוהבים וכדומה.
עד כמה שמחשבות אלו יכולות להיות מזעזעות, הן נחשבות לנורמליות. פעמים רבות הן עולות רק כדי להזכיר לנו מהי ההתנהגות הראויה ומדוע לא לנהוג על פיהן. הן פשוט מחשבות לא-ראויות שהמוח שלנו מארח. עם זאת, כאשר המחשבות הללו עולות על הרמות המקובלות וכתוצאה מכך מעוררות חרדה ותחושות לא-נעימות אחרות, הפסיכולוגיה מחלקת אותן למספר סוגים וקטגוריות כדי להבינן לעומק ולהתמודד איתן.
סוגי מחשבות חודרניות
מחשבות אלימות: מחשבות טורדניות על אלימות רווחות מבין כלל סוגי המחשבות החודרניות. אנשים המושפעים מסוג מחשבות זה מדמיינים שהם מבצעים פעולות אלימות על עצמם או על אחרים.
מחשבות מיניות: אנשים עם מחשבות מיניות חודרניות מתעסקים תדיר עם זהותם ומראם החיצוני. מצב זה הוא שכיח בקרב אנשים בעלי הפרעות חרדה למיניהן.
מחשבות לא רצויות: מחשבות לא רצויות הן לא בהכרח מחשבות חודרניות, אך לרוב נקשרות אליהן.המחשבות שנוצרות בזכרון ועלולות ליצור תחושות לחץ וחרדה הן מחשבות לא רצויות.
רוב הסובלים ממחשבות חודרניות חווים גם חרדה, הבאה לידי ביטוי בעצבנות, פחד וחששות. ישנן הפרעות אחרות שמקושרות אף הן למחשבות חודרניות ואלו כוללות פאניקה, חרדה חברתית, הפרעה טורדנית-כפייתית, הפרעה פוסט-טראומטית וכדומה.
איך ניתן לשלוט על מחשבות חודרניות?
על מנת להתמודד עם מחשבות חודרניות ועם התופעות שנלוות להן, כגון שמיעת קולות, רעיונות לא-רצויים, דימויים ואפילו מצגים ויזואלים של מחשבות קשות, אנשים מנסים להתמקח עם עצמם, מתוך המחשבה שהם יצליחו להתנגד למחשבות הללו. עם זאת, מחקרים מצאו שהדרך הטובה ביותר להתמודד איתן היא לא התנגדות, אלא דווקא קבלתן. להבין שכל אדם חווה אותן, ושהן יעברו בסופו של דבר. אם וכאשר האדם לא יכול להתמודד איתן, אזי מומלץ לו למצוא טיפול נפשי הולם שיעזור לו בכך.
התמודדות עם מחשבות חודרניות
אנשים הסובלים מהפרעה טורדנית-כפייתית הבאה לידי ביטוי במחשבות חודרניות, מוצאים עצמם עסוקים תדיר במחשבות קשות, המפריעות להם לנהל את שגרת יומם. הם דואגים שפעולות שגרתיות ויומיומיות יפגעו בהם, במשפחתם ובקרוביהם. נשאלת השאלה כיצד ניתן להקל על סבלם של המתמודדים עם מחשבות חודרניות ומטרידות, ואף יותר מכך, כיצד ניתן להעצים אותם ולעזור להם להחזיר שליטה לחייהם?
אין דרך לעקוף את מחלת הספק, ההפרעה הטורדנית כפייתית. הדרך היחידה היא ללמוד להתנהל איתה. במקרה הזה המשמעות היא לזמן את המחשבות החודרניות ובמקביל להימנע מהנסיון להשיג הקלה קצרת טווח לחרדה הנלווית למחשבות. הקלות קצרות טווח כוללות חיפוש כפייתי אחר מידע, הדחקה והימנעות או סקירה מנטלית חוזרת ונשנית של המחשבה. עם זאת, הדרך הטובה ביותר לארגן את החשיפה למחשבות הטורדניות היא דרך חשיפה מבוקרת, הדרגתית ואיטית אליהן עד אשר החרדה הנלווית אליהן תיעלם.
יש לזכור שאנחנו הרבה יותר מהמחשבות שלנו. הפעולות שאנחנו בוחרים בהן הן מה שמגדיר אותנו, ולא מה שעובר לנו בראש. תמצאו את התמיכה הטובה ביותר למצבכם וללא ספק תוכלו למצוא הקלה רבה. סיכמה: שרית טופז
