בטקסט קצר זה נצטייד במודל התערבות קצר, שלקוח מתוך שיטת המיינדפולנס, ומטרתו ללמוד ולתרגל ניהול כעסים.
כשאתם חושבים על הכעס שלכם, דמיינו אותו כמו קרחון:
החוויה של הכעס היא הקצה, שזה החלק שאותו כולנו רואים בבירור, אבל מתחת לפני השטח, או המים, הרבה פעמים נחבאים רגשות כמו כאב, עצבות או פחד, שהם רגשות ראשוניים ועומדים בבסיס הכעס, שמטבעו הוא רגש שניוני (כלומר, מופיע בתגובה לרגש בסיסי).
כעס הוא רגש חיוני וחשוב, שמצביע עבורנו על קו גבול שלנו ודרישה לשנות משהו במציאות, בין אם היא מתגלמת כאדם אחר ובין אם היא כל יישות שהיא.
בלי כעס נהיה פאסיביים וחסרי חוט שידרה, לכן יש חשיבות רבה להקשבה לרגש. וזה לא שאם נתעלם ממנו הוא פשוט יעבור מעצמו. הכעס ימצא את הדרך להשתחרר, כמו קפיץ בתוך הגוף שלנו, שאם דוחפים אותו למטה ומנסים לכווץ או לדכא אותו, נשלם מחיר כבד יותר של החרפת המצב.
בגלל זה חשוב ללמוד איך לזהות ולנהל את הכעס כדי שהוא יוכל לשנות צורה למשהו מועיל, ועושים את זה באמצעות פיתוח דיאלוג עם הכעס ולמידה איך להיות ״מארחים״ טובים לרגשות קשים.
מומלץ להשתמש במודל RAIN של מורת הויפסאנה מישל מקדונלד.
היא פיתחה מודל מבוסס מיינדפולנס של התמקדות ברגש במקום המנעות ממנו.
המודל נקרא R.A.I.N, והוא מורכב מראשי תיבות של 4 צעדים:
לזהות (Recognize) מתי קורה ברגע ההווה, ממה עכשיו והיכן נוכח הכעס בגוף?
לקבל (Accept) את הכעס ולהבין שזה בסדר גמור לכעוס.
להתעניין (Interest) לחקור את התחושות, הרגשות והמחשבות במצב הכעס.
אי-הזדהות (Non-identification) עם הכעס – האם הכעס קורה דווקא לי או שהוא פשוט קורה?
הרציונל כאן בודהיסטי, הכל חולף, גם החיובי וגם השלילי.
מוזמנים/ות לתרגל את מודל RAIN, יחד עם הפסיכולוגית טארה בראך, שפיתחה את הטכניקה המקורית.
יש כאן סרטון מודרך של 20 דקות, מומלץ מאוד,
רק תתמסרו לזה כדי שתוכלו להיעזר:
לסיכום, אל תבקרו את עצמכם רגשות הכעס, ובטח אל תיבהלו ממנו. כל הרעיון של מיינדפולנס ובוודאי של טכניקת RAIN הוא לצמצם למינימום את השיפוטיות שלנו ולהתבונן.
אם נכיר בכעס במקום להיאבק בו בו – הוא יחלוף כמו ענן בשמיים.
כן, כעס יכול להיות מאתגר בחוויה הסובייקטיבית, אף אחד לא אוהב לכעוס ומי שנאבק עם ניהול כעסים ברור שתועיל לו לקבל עזרה מקצועית.
חרדות אינן פוסחות על שחקנים, אמני במה, סטנדאפיסטים ואמנים בכלל.
כן, כמו תמיד, יש הרבה סנדלרים שהולכים יחפים.
לפחות כמה פעמים פגשתי בקליניקה שחקנים מוכשרים ומחוננים שמצאו עצמם חסרי אונים וחסרי מילים באודישן, ביום צילומים או בחזרה בתיאטרון.
אנשים שעוסקים ביצירה נוהגים להתעמת ביצירותיהם עם רגשות מורכבים, קשים ומסובכים, הנובעים מחוויות אישיות וממשברי חיים, אך גם מאתגר ההנגשה של חומרים מנטליים ואותנטיים בפני קהל, בעיקר כאשר הם מתבקשים ״להיכנס לדמות״.
רבים מתארים התקף חרדה קשה ומשתק, בלאקאאוט של טקסטים או גמגום שמקשה עליהם להתבטא בשטף.
נגד פסיכותרפיה לשחקנים
יש דעה רווחת, שיש היגיון מאחוריה, לפיה פסיכותרפיה מעקרת את הספונטניות מתוך האמנות, ושכאשר אדם מגיע להמשגה מעמיקה יותר של חייו הנפשיים נפגם משהו בעולם הפנטזיה הפנימי שלו. לפי דעה זו, רכישת תובנות חשובות בטיפול פסיכולוגי עלולה להפוך את עבודתו האמנותית של השחקן למעניינת פחות ומוגבלת יותר. שחקן שחי מתוך נקודת ראות כזו לגבי טיפול נפשי, יעדיף ללמוד על עצמו אצל מאמן אישי לשחקנים, קואוצ׳ר לאמנים או סדנאות משחק שהפכו נפוצות מאוד בשנים האחרונות בארץ, תוך שילוב בניה של מערכת יחסים מקדמת עם המנחה (שהוא/היא מעורים בדרך כלל ברזי התעשייה ובקשריה).
בעד פסיכותרפיה לשחקנים
ישנם שחקנים ולצדם פסיכולוגים, הטוענים בדיוק את ההפך. למעשה, ישנם אמנים הטוענים שפסיכותרפיה סייעה להם יותר משיעורי משחק. הכותבת והבמאית הת׳ר גרהם, למשל, גורסת כי הכרה טובה יותר של רגשות ודינמיקה פנימית מאפשרים להציג אנושיות בצורה אותנטית יותר.
בעיות רגשיות, חרדות ומחסומי יצירה עומדים לרועץ בדרכם של אמנים ליצור או לשחק ברמה ובעומקים שאליהם הם שואפים.
אמנים מבקשים להתחבר אל הקהל שלהם, אל קבוצה גדולה וזרה של צופים, להשפיע עליו ולשאוב ממנו השראה, אך חרדות ומחסומים עלולים לשבש את מטריצת התקשורת בין אמן לקהל.
טיפול פסיכולוגי הוא דרך עוצמתית לשינוי אישי, שביכולתה לקחת אמן ממצב של חוסר שביעות רצון ותקיעות ולהביא אותו לכדי חיים של חירות רגשית, שתתבטא גם ביצירותיו או באיכות הופעותיו.
השחקנית מגי ג׳ילנהול, למשל, תיארה כיצד פסיכותרפיה שינתה את חלומותיה, את דרך ההסתכלות שלה עליהם ואת חייה בכלל, באופן כמעט מיידי.
כדוגמה לכך היא מספרת כיצד לאחר השינויים שחולל בה הטיפול שקעה פעם בשינה על סט הצילומים בהמתנה לגלם תפקיד בסצנה עוצמתית שלא תכננה מראש כיצד לבצע אותה. היא מספרת שחלמה חלום שהימם אותה וגרם לה לארגן בראשה את הסצנה היטב. היא הוסיפה כי הטיפול תרם לעבודת המשחק שלה פן שאיננו אינטלקטואלי, את רכיב הלא-מודע, שמרבית חייה היה רדום. ֿֿֿ
מכיוון שפסיכותרפיה עשויה לסייע לפתרון בעיות במערכות יחסים ולטפל בהשלכות הנפשיות של מאורעות חיים כואבים, יש בה ערך רב להעלאת הדימוי העצמי, הביטחון והאנרגיה היצירתית. שחקנים, מוזיקאים ואמנים אחרים חוקרים רגשות ״מלוכלכים״ ומורכבים בעבודתם – הרגשות ה״אמיתיים״ בהוויה האנושית.
בכך האמנות היא, ותמיד הייתה, ערוץ שאליו מנתבים היוצרים שלל רגשות אינטנסיביים.
בחרדות כמו חרדת ביצוע, שהיא סוג של הפרעת חרדה חברתית ונפוצה בקרב אמני פרפורמנס, ניתן לטפל בדרכים שונות, למשל באמצעות טיפול קוגניטיבי התנהגותי. המטרה היא, בסופו של דבר, לסייע לאמן להשתחרר ולאפשר לו את המרחב הגדול ביותר לביטוי עצמי וליצירה.
זריקות נמצאו יעילות להפחתת תסמיני PTSD אצל בוגרי צבא
חידוש מבטיח בתחום הטיפול ה-PTSD:
מחקר חדש מלמד כי מתן זריקות המשמשות בדרך כלל לטיפול בכאבים ובהרפס עשוי להיות יעיל כטיפול בלוחמים שסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית. החוקרים מצאו ראיות מובהקות סטטיסטית לכך שהזריקות מקלות על הסימפטומים של פוסט טראומה כרונית.
ספציפית, הטיפול עושה שימוש בסדרת זריקות, שתפקידן לחסום תאי גנגליון.
הזריקה מוחדרת לבסיס צווארו של המטופל כדי לחסום סיגנלים במערכת העצבים המרכזית.
למעשה, הזריקות הללו אינן חדשות – הן שימשו לאורך עשרות שנים לטיפול בכאבים כרוניים ומאז שנות התשעים תיעדו חוקרים מקרים בהם טופלו תסמיני PTSD באמצעותן.
הניסוי הנוכחי כלל אוכלוסיה של 108 חיילים שהשתתפו במחקר, כמעט כולם גברים. רוב המשתתפים קיבלו את הטיפול בפועל בצוואר, בתחילת הניסוי ושוב כעבור שבועיים. תוצאות השינוי הושוו לתוצאות בקרב משתתפי קבוצת ביקורת שטופלו בזריקת פלצבו. נבדקי הקבוצה שקיבלו את הטיפול עם החומר הפעיל הראו שיפור משמעותי מבחינה קלינית במשתנים קליניים כמו דיכאון, חרדה, כאב ותפקוד גופני ונפשי.
מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Neuroimage מציע כי פגיעה במיאלין, החומר הלבן במוח, עשוי להוות סמן להפרעות מצב רוח רבות.
במחקר נבחנו 37 מחקרי הדמיה מוחית שבחנו מטופלים עם דיכאון, הפרעה דו קוטבית והפרעות חרדה ונמצא כי הפרעות אלו חולקות דפוס דומה של פגיעה בחומר הלבן במוח.
החומר הלבן במוח והקשר שלו להפרעת דחק פוסט טראטמטית
החומר הלבן הוא כינוי לרקמה המורכבת ברובה מאקסונים – זרועות התקשורת של תאי עצב אשר משמשים להעברת מידע במערכת העצבים המרכזית. כך, מדידה של החומר הלבן מאפשרת התבוננות והבנה טובה יותר של הקישוריות המוחית.
החוקרים בחנו הבדלים ב-fractional anisotropy) FA)- סריקה מוחית הבוחנת את מידת הנזק, חוסר ארגון והאטרופיה בחומר הלבן במוח. הניתוח כלל השוואה של FA בין 926 מבוגרים בריאים לבין 962 מבוגרים עם דיכאון, הפרעה דו קוטבית, חרדה חברתית, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית והפרעת דחק פוסט טראומטית.
החוקרים מצאו כי נבדקים המאובחנים בהפרעות מצב רוח הראו FA נמוך יותר (כלומר, יותר פגיעה בחומר הלבן), בהשוואה לנבדקים בריאים במספר אזורים מוחיים המקושרים לשליטה רגשית, תכנון תלוי משימה ורומינציות. הפרעות אלו נמצאו בעיקר בהמיספרה השמאלית של המוח, בלבד בנבדקים עם הפרעה דו קוטבית אשר הראו פגיעה בשתי ההמיספרות.
בנוסף לכך, החוקרים מצאו כי הפגיעה בחומר הלבן בקרב אנשים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית חפפה בעיקר להפרעות מצב רוח אחרות. לעומת זאת, דפוס ההפרעה בחומר הלבן שנצפה בקרב אלו הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית היה הייחודי ביותר ונמצא בחפיפה נמוכה יחסית עם הדפוסים של יתר ההפרעות.
ממצאים אלו מספקים תמונה בהירה יותר לגבי השינויים אשר מתרחשים במוח של אלו הסובלים מהפרעות מצב רוח, ויכולים לסייע לקלינאים לפתח הבנה עמוקה יותר לגבי סימפטומים ייחודיים להפרעה ספציפית אשר חופפת עם הפרעות מצב רוח. ידע זה עשוי בתורו להוביל לשיפור משמעותי בטיפול בהפרעות אלו.
במחקר חדש שפורסם בכתב העת Nature Neuroscience, נמצא קשר נוירלי ומולקולרי אשר מביא לכך שזיכרונות מפחידים הם חזקים יותר.
הניסיון והחוויות שלנו והאופן בו אנו מרגישים לגביהם מתורגמים בתוך המוח לזיכרונות. לדוגמה, אולי היה לכם מורה קשוחה מידי כשהייתם ילדים אשר עוררה בכם פחד רב. ייתכן וגם כיום, שנים רבות מאוחר יותר, הריח של הבושם שלה עדיין עשוי עדיין לעורר בכם תחושות וזיכרונות לא נעימים. במצבים יותר קיצוניים, כאשר נוצרים זיכרונות מפחידים או טראומטיים בעקבות התעללות פיזית או רגשית או חוויה טראומטית כלשהי, ישנה השפעה משמעותית ומהירה יותר על האדם.
קונסולידציה (consolidation)- מידע שנמצא בזיכרון לטווח קצר, עובר להיות מאוחסן בזיכרון לטווח ארוך
זיכרון חדש הוא "פלסטי" בהתחלה והוא הופך חזק ועמיד יותר על ידי תהליך שנקרא קונסולידציה (consolidation).
בתהליך זה, מידע שנמצא בזיכרון לטווח קצר, עובר להיות מאוחסן בזיכרון לטווח ארוך על ידי שינויים במבנה המוח ובסינפסות.
נמצא כי חשיפה חוזרת לגירוי שזוהה כאיום בתחילה, ללא חוויה מאיימת בפועל יכול להשפיע על עוצמת הזיכרון ולהפחיתו (מה שידוע כהכחדה) או להפוך אותו לעוצמתי יותר (מה שידוע כרה-קונסולידציה).
עם זאת, עדיין לא ברור מה בדיוק קובע ומשפיע על גורל הזיכרונות שלנו.
תהליך של רה-קונסלדציה מרמז על היזכרות ופלסטיות של הזיכרון המקורי וביסוסו מחדש- תהליך אשר מוביל להתחזקות הזיכרון. לעומת זאת, הכחדה הינה למידה חדשה, אשר מלמדת את האדם שהגירוי הינו בטוח ולא מקושר יותר עם פחד.
המחקר בחן את הבסיס המולקולרי להתחזקות זיכרונות ואת הקשר שלהם להכחדה. במחקר, לימדו תחילה חולדות לקשר בין חוויה מסוימת לפחד: החולדות הונחו בכלוב בעל שני תאים וקיבלו שוק חשמלי לרגל באחד משני התאים שהיה חשוך. לאחר שהחיות למדו לקשר בין הכלוב לבין חוויית הפחד, הן הוחזרו שוב לכלוב בו קיבלו את השוקים החשמליים, ולמעשה נזכרו בחוויית הפחד שלהם – באופן זה, זיכרונות הפחד שלהם עברו רה-קונסולדציה והפכו יותר עוצמתיים.
החוקרים מצאו כי חיזוק זה של זיכרונות הפחד הביא לפעילות של שני אזורים מוחים הנקראים ההיפוקמפוס הגבי (דורסלי) והקורטקס הפרה-לימבי, שניהם מקושרים לזיכרונות של פחד וללמידה. למעשה, נמצא כי נוירונים בקורטקס הפרה-לימבי מפעילים מסלול מולקולרי ספציפי שמביא בו זמנית לרה-קונסולדציה ולדיכוי למידת ההכחדה.
על פי החוקרים, פעולה מולקולרית זו במוח מציגה מטרות טיפול פוטנציאליות חדשות לטיפול בהפרעות חרדה וב-PTSD.
מקור:
https://www.nature.com/articles/nn.4443
נמצא גן המקושר להפרעת דחק פוסט טראומטית
מחקרים שונים מצביעים על מרכיב גנטי משמעותי בהתפתחות PTSD, ממצא המציע כי ההפרעה נגרמת לפחות באופן חלקי על ידי תורשה של מוטציה גנטית.
לכן, בעשור האחרון, חוקרים רבים ניסו למצוא את הגנים המקושרים להפרעה זו.
רוב המחקרים אספו נתונים מאלפי מטופלים המאובחנים ב-PTSD והשוו אותם לנבדקים בריאים. במחקרים מסוג זה, המטרה הינה לזהות וריאציות נפוצות של גנים בקרב אלו הסובלים מ-PTSD אשר הינן שונות מהאוכלוסייה של נבדקים בריאים, ובכך להבין מהו השוני הגנטי של אוכלוסייה זו.
בעזרת טכניקה זו, חוקרים זיהו מספר וריאציות המקושרות עם PTSD, אך תוצאות אלו לא שוחזרו במחקרי המשך.
במחקר חדש, שפורסם ב-2016 בכתב העת Translational Psychiatry, צוות החוקרים השתמש בשיטה אחרת- במקום לסרוק את כל הגנום של הנבדקים, החוקרים התמקדו רק בגנים שהכילו הוראות לבניית פרוטאין. הסתכלות דרך חלון צר יותר אפשרה לחוקרים לזהות שינויים בגן הנקרא NLGN1, אשר עשויים להיות מקושרים להפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). גן זה נמצא בעבר כבעל השפעה על פונקציות למידה וזיכרון. כמו כן, מוטציה בגן מקושרת לאוטיזם.
בנוסף לכך, החוקרים מצאו כי שינויים בגן היו מקושרים לעליה בפעילות מוחית באזורים האחראים על פחד וזיכרון וכן שאנשים עם שינויים בגן זה מראים תגובת בהלה רגישה יותר.
מחקר זה מספק הבנה לגבי הבסיס הגנטי של PTSD ומציע דרך התבוננות ומחקר חדשים בכדי להבין את התפתחות המחלה ואפשרויות הטיפול בה בעתיד.
לא כולנו מגיבים באופן דומה כאשר אנו נתקלים בגירוי המעורר סטרס או חרדה. בעוד חלק מהאנשים מגלים רגישות גבוהה יותר לסטרס, חלק אחר מהאנשים מגלים עמידות רבה יותר מאחרים לסטרס, ולכן נמצאים בסיכון נמוך יותר לפתח הפרעות מצב רוח וחרדה.
מה גורם לאנשים אלו להיות עמידים יותר?
הגברה של 2-AG במוח העכברים הרגישים לסטרס הפכה אותם עמידים יותר להשפעה של סטרס והביאה להתנהגות פחות חרדה בתגובה לחשיפה לסטרס.
במחקר חדש שפורסם במרץ 2017 בכתב העת Nature Communications, בחנו החוקרים את שאלה זו בדיוק. החוקרים שערכו מחקר בעכברים זיהו החוקרים מולקולה ספציפית אשר עשויה להיות בעלת השפעה משמעותית על עמידותו של האדם לסטרס.
ליפידים (Lipid) הינם מולקולות שומניות בעלות פונקציות נרחבות לאורך הגוף. החוקרים זיהו לפיד ספציפי אשר נקרא 2-arachidonoylglycerol 2-AG. לפיד זה נקשר לקולטני אנדוקנבינואידים endocannabinoid בתאי המוח, אשר מעורבים בעיבוד חרדה, בתגובתיות לסטרס ובזיכרונות המקושרים לפחד.
במחקר, החוקרים חילקו את העכברים לשתי קבוצות בהתבסס על הרגישות הטבעית שלהם לסטרס. כשליש מהעכברים סווגו כבעלי רגישות גבוהה לסטרס בעוד השאר סווגו כבעלי עמידות לסטרס.
החוקרים מצאו כי הגברה של 2-AG במוח העכברים הרגישים לסטרס הפכה אותם עמידים יותר להשפעה של סטרס והביאה להתנהגות פחות חרדה בתגובה לחשיפה לסטרס.
לעומת זאת, הפחתה של 2-AG במוח העכברים העמידים לסטרס או חסימה של הרצפטורים ל 2-AG, הביאה לאפקט הפוך בו העכברים הראו רגישות רבה יותר לסטרס.
ניסוי נוסף גילה כי הגברה של 2-AG מביאה ליותר עמידות לסטרס על ידי שינוי דפוסי התקשורת של נוירונים בין האמיגדלה להיפוקמפוס, אשר ידועים בהשפעתם על יצירת חרדה.
ממצאים מבטיחים אלו מציעים כי מתן טיפול תרופתי המעלה את רמת ה 2-AG במוח עשוי, בעתיד, להוות גישה יעילה לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות שונות המקושרות לסטרס.
מקור:
https://www.nature.com/articles/ncomms14782
חוויה "חוץ גופית" בקרב חלק מהאנשים הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית
עבור כ-30% מהמתמודדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית, מופיעים גם תסמיניםשל דפרסונליזציה ודריאליזציה, מעבר לסימפטומים הנפוצים של ההפרעה (כמו פלשבקים, סיוטי לילה, חוסר שינה, דיסוציאציה ותחושת מתח). כלומר, הם חווים חוויות חוץ גופניות או תחושה כי העולם אינו אמיתי. פגיעה זו במודעות נקראת דיסוציאציה.
PTSD בשילוב עם דיסוציאציה מוכר כתת-*סוג מובחן של ההפרעה.
תת סוג זה שכיח בעיקר בקרב אנשים שפיתחו PTSD בעקבות חוויות טראומה חוזרות או בעקבות טראומת ילדות.
כמו כן, גורמים גנטיים יכולים אף הם להגביר את הסיכון לפיתוח PTSD שמלווה בדיסוציאציה.
מחקרים שונים מצאו כי היזכרות באירועים טראומטיים מעוררת דפוסים של פעילות עצבית בקרב מטופלים עם PTSD דיסוציאטיבי בהשוואה למטופלים עם PTSD ללא דיסוציאציות. בשתי הקבוצות, קיימת פגיעה במעגליים חשמליים מוחיים שקשורים לוויסות רגשי, אך אופן הפגיעה שונה:
בקרב מתמודדים עם PTSD לא דיסוציאטיבי, תגובות רגשיות אינן עוברות ויסות מספק. החוסר בוויסות מוביל אותם "לחיות מחדש" אירועים טראומטיים ולחוות סימפטומים של עוררות יתר, כמו למשל להיות מופתעים בקלות על ידי טריגרים בסביבה. לעומת זאת, בקרב אנשים עם PTSD דיסוציאטיבי, התגובה הרגשית עוברת ויסות-יתר, אשר מוביל לניתוק רגשי ולתחושות של דפרסונליזציה ודריאליזציה.
מחקר חדש מצא כי מעגלים חשמליים מוחיים המעורבים בעיבוד פחד פועלים באופן שונה בקרב מתמודדים עם PTSD דיסוציאטיבי בהשוואה לאחרים הסובלים מ-PTSD ללא דיסוציאציות.
במחקר, השתמשו החוקרים בסריקת תהודה מגנטית (fMRI) כדי להשוות את הפעילות המוחית של 49 מטופלים עם PTSD, מתוכם 13 המאובחנים ב-PTSD עם תת-סוג של דיסוציאציות, לצד בדיקה מקבילה של 40 נבדקים בלי PTSD.
החוקרים התמקדו באמיגדלה, איבר מוחי שמעורב בעיבוד רגשות ופחד.
הם בחנו את הקישוריות בין שני חלקים של האמיגדלה:
האמיגדלה הבאזולטרלית, אזור המקושר להערכת מידע סנסורי ואינטגרציה של רגשות
האמיגדלה הסנטרומידאלית, אזור המקושר להפעלת תגובת פחד
החוקרים מצאו כי במוחם של נבדקים עם PTSD דיסוציאטיבי, האמיגדלה הייתה מקושרת באופן משמעותי יותר לאזורי מוחיים המעורבים במודעות, ויסות רגשי ופרופריוספציה (התחושה של מיקום הגוף במרחב) בהשוואה למטופלים עם PTSD ללא דיסוציאציה. על פי החוקרים, הסימפטומים הדיסוציאטיביים של המטופלים עשויים להיות מקושרים באופן ישיר לשונות זו בפעילות הנוירולוגית.
הממצאים מציעים כי הפעילות המוחית של מטופלים עם PTSD דיסוציאטיבי שונה ולכן ייתכן כי הם זקוקים להתערבויות טיפוליות מובחנות.
הפרעת דחק פוסט טראומטית עשויה לנבוע משוני גנטי בוויסות המערכת החיסונית
חוקרים מצאו כי אבנורמליות במערכת החיסונית עשויה לסייע בזיהוי וניבוי של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). אבנורמליות זו נמצאה בגנים המשפיעים על תאי הדם הלבנים בגוף, ובכך מציעה כי הפרעה מבוססת מוח זו עשויה להשתקף בביטוי גנטי בחלקים נוספים בגוף.
למרות שמחקרים אחרים קישרו גנים אשר מוסתים זיהומים גופניים עם PTSD, מחקר זה הינו הראשון להצביע על דפוסי פעילות המרמזים על גנים המוסתים את פעילות המערכת החיסונית לפני ואחרי הופעת הסימפטומים של ההפרעה.
במחקר שפורסם בכתב העת Molecular Psychiatry , נבחנו גנים המשפיעים על תאי הדם הלבנים בקרב לוחמים בחיל הנחתים של ארה"ב טרם שליחתם לעיראק ואפגניסטן ולאחר חזרתם. במקביל נבחן האם הנחתים פיתחו PTSD בעקבות שהותם במדינות אלו.
החוקרים זיהו מקבץ גנים שהביטוי שלהם היה מקושר לנוכחות או אי הנוכחות של PTSD. בקרב נחתים שפיתחו PTSD, נצפתה עלייה בגנים ספציפיים הידועים כמווסתים את תגובת המערכת החיסונית. לעומת זאת, בקרב נחתים שלא פיתחו PTSD לאחר חזרתם, נצפתה יותר פעילות בגנים המקושרים לקרישת דם, אחד מהשלבים הראשוניים להירפאות של פצע (מה שמעיד על חוסן המערכת החיסונית).
דפוסים אלו אשר משתקפים בתאי הדם הלבנים הופיעו הן לפני והן אחרי היציאה לעיראק או אפגניסטאן, מה שמציע כי הביטוי של הגנים הרלוונטיים משקף תהליכים סיבתיים שנמשכים גם לאחר הופעת ההפרעה.
ממצאים אלו נמצאו בשתי קבוצות בלתי קשורות של נחתים ומעידים על עקביות ואמינות התוצאות. עקביות זו מציעה כי פגיעה בויסות המערכת החיסונית עשויה להוות את בסיס הפתולוגיה של PTSD, בעוד יכולת ריפוי פצעים חזקה מקושרת לחוסן ל-PTSD.
דפוסים אלו עשויים בסופו של דבר לשמש כדרך לנבא אילו אנשים יהיו עמידים יותר בפני PTSD ואילו רגישים יותר. עם זאת, נדרשת עוד עבודה רבה על מנת להבין כיצד בדיוק מתפקדים גנים אלו בהקשר לסימפטומים של ההפרעה. כמו כן, ישנו צורך במחקרים נוספים על מנת להבין כיצד הפרעה אשר מאופיינת בפתולוגיה מוחית עשויה להיות מעוצבת ומושפעת מביטוי גנטי בתאי דם לבנים, אשר בדרך כלל נחסמים מלהיכנס למוח.
חשיפה לקרב וסימפטומים חמורים של הפרעת דחק פוסט טראומטית מקושרים לירידה בנפח המוח
חלק מהסימפטומים אותם מפתחים אלו הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) הינם סימפטומים של עוררות יתר (anxious arousal)- תחושת מתח או עוררות ובהלה בקלות בחלק נרחב מהזמן. מחקר חדש שפורסם לאחרונה בכתב העתJAMA Psychiatry מקשר בין סימפטומים אלו לירידה בנפח האמיגדלה, מבנה מוחי המקושר לעיבוד פחד ורגשות.
בקרב לוחמים לשעבר עם סימפטומים חמורים ביותר של עוררות יתר, האמיגדלה הימנית הייתה קטנה יותר משל יתר המשתתפים במחקר.
למרות תפקיד האמיגדלה בעיבוד פחד והחשד למעורבותה בPTSD, לא נמצא קשר ברור בין גודל האמיגדלה וההפרעה. ומחקרים שבחנו זאת עד כה מצאו תוצאות מעורבות.
לכן, החוקרים בחרו בגישה שונה לבחינת השערתם- היות ולא כל האנשים עם PTSD הינם בעלי סימפטומים זהים וכל אחד חווה הסימפטומים שלו בעוצמה שונה, החוקרים החליטו לבחון האם גודל האמיגדלה מקושר לסוג מסוים של סימפטומים, במקום לבחון האם הוא מקושר להפרעה כולה.
החוקרים בחנו את גודל האמיגדלה של 48 לוחמים אמריקאים לשעבר אשר ששירתו בעיראק או אפגניסטן. מתוכם, 23 לוחמים אובחנו כסובלים מPTSD. עבור כל מטופל, נערכה השוואה בין גודל האמיגדלה לבין חומרת הסימפטומים של כל אחת מחמש הקטגוריות של הסימפטומים ב-PTSD: עוררות יתר, עוררות דיספורית (קשיי שינה), חוויה מחודשת של האירוע הטראומטי (דרך חלומות, פלשבקים או מחשבות מאיימות), הימנעות וכהות רגשית.
החוקרים מצאו קורלציה מובהקת אחת: בקרב לוחמים לשעבר עם סימפטומים חמורים ביותר של עוררות יתר, האמיגדלה הימנית הייתה קטנה יותר משל יתר המשתתפים במחקר. כמו כן, נמצא כי האמיגדלה הימנית הייתה הקטנה ביותר בקרב לוחמים אשר נחשפו לקרבות הקשים ביותר.
ממצאים אלו מציעים כי חשיפה לקרב עשויה לתרום להצטמקות של האמיגדלה, אשר בתורה מקושרת עם עליה בעוררות יתר. הבנת הקשר בין שינויים מבניים במוח ו-PTSD עשויה לסייע לחוקרים לפתח גישות טובות יותר למניעה וטיפול בהפרעה.
תגובה מוחית מוגברת לרמזים אשר אינם קשורים באופן ישיר לחוויה שלילית בהפרעת דחק פוסט טראומטית
בקרב אנשים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), מעגלים מוחיים המקושרים לפחד פועלים יתר על המידה בתגובה לרמזים דומים- אך שונים- מהמאפיינים של חוויות טראומטיות בעברם. לדוגמה, רעש אגזוז של מכונית שעוברת עשוי לעורר תגובת בהלה אצל מישהו שחווה טראומה בעקבות אלימות בנשק חם.
מחקר חדש בתגובת פחד בקרב יוצאי צבא עם ובלי PTSD, שפורסם בכתב העת Translational Psychiatry, זיהה אזורים מוחיים אשר מעורבים בהכללה זו של פחד. בנוסף, המחקר מציע כי בקרב אלו הסובלים מPTSD, גירוי בסביבה המקושר לרגש עוצמתי עשוי ככל הנראה לעורר פחד, גם אם הוא אינו מקושר באופן ישיר לחוויה הטראומטית המקורית.
במחקר, בחנו החוקרים את הפעילות המוחית של הנבדקים עם ובלי PTSD, בזמן צפייה בחמש תמונות של אותו פרצוף אשר מביע עוצמות שונות של פחד. לאחר מכן, הנבדקים צפו בתמונות מספר נוסף של פעמים, כאשר הפרצוף בעל הבעת פנים של פחד מתון לווה לעיתים בשוק חשמלי.
לאחר ההצמדה בין התמונה לשוק החשמליים, נבחנה שוב הפעילות המוחית של הנבדקים בתגובה לאותם חמישה פרצופים. כך, בחנו החוקרים את ההבדלים בפעילות המוחית בין הפעם הראשונה, לפני הצמדת השוקים החשמליים לתמונה, לבין הפעילות המוחית בפעם השנייה, לאחר מתן השוקים החשמליים.
נמצא כי עבור כל המשתתפים, כאשר המשתתפים ראו את הפרצוף המביע פחד מתון אשר קושר לשוק החשמלי, מספר אזורים מוחיים הגיבו בעוצמה רבה יותר. אולם, עבור משתתפים עם PTSD, פעילות מוגברת זו התרחשה גם כאשר הוצגו הפרצופים המפוחדים ביותר בסדרת התמונות, זאת למרות ששום שוק או חוויה שלילית אחרת לא הוצמדה לפרצופים אלו.
בנוסף, נמצא כי משתתפים עם PTSD התקשו לזכור לאיזה פרצוף הוצמד השוק החשמלי, ופעמים רבות זיהו את הפרצוף המביע חרדה בעוצמה הגדולה ביותר כזה המקושר לחוויה השלילית.
תוצאות אלו מציעות כי הכללת פחד בקרב אנשים עם PTSD הינה בעלת הטיה לטובת גירויים בעלי יותר עוצמה רגשית.
על פי החוקרים, הממצעים מציעים כי אנשים עם PTSD עשויים להרוויח מטיפול בחשיפה, בו ישנה חשיפה מכוונת לטריגרים המקושרים לטראומה הקודמת באופן עקיף וישיר.
המונח "הפרעת דחק פוסט טראומטית" (PTSD) נטבע לראשונה לאחר מלחמת וייטנאם והוכר כמחלה נפשית במהדורה השלישית של ה-( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III ב-1980.
ההפרעה מתרחשת בעקבות טראומה ומתבטאת בחודרנות לא רצוניות של זיכרונות טראומטיים למודעות, למחשבות וסיוטים, לצד עוררות פיזיולוגית קבועה, דיסוציאציה (ניתוק) המנעות ועוד.
מחקרים מראים כי ככל שאדם חווה יותר חוויות טראומטיות, כך עולה הסיכוי שיפתח PTSD.
בנוסף, נמצא כי טראומה או התעללות בילדות מהווים גורם סיכון גבוה ביותר לפתח PTSD. למעשה, מי שחווה טראומה כילד הינו בסיכון גבוה יותר לפתח PTSD מאשר מבוגר שחווה טראומה.
מדוע?
הפרעת דחק פוסט טראומטית יכולה לקרות לכל אדם שחווה טראומה, אולם ישנם אנשים בעלי נטיה גדולה יותר לפתח הפרעה זו מאחרים. עד לא מזמן, מומחים בתחום טענו כי PTSD מקושר לחשיפה עצמה לטראומה ולא לביולוגיה האינדיבידואלית. אולם, מחקרי תאומים מציעים כי 30-40% מהסיכוי לפתח את הפרעה זו נובע מגורמים גנטיים.
מעט מאוד ידוע על השונות הגנטית שתורמת לעליה בסיכון ל-PTSD. עם זאת, מחקרים שונים בתחום, במיוחד בשנים האחרונות, הובילו לכמה ממצאים חשובים:
וריאציות שונות של גנים המקושרות לתגובות פחד וסטרס בעכברים מקושרות גם לאבנורמליות מוחית אצל בני אדם, בשני אזורים מוחיים – האמיגדלה וההיפוקמפוס. שני האיזורים הללו חיוניים לזיכרון, תגובות פחד ולמידה. אבנורמליות זו באה לידי ביטוי בתגובה מוגברת לאיום וירידה בקישוריות בין שני האזורים.
בקרב מבוגרים שעברו התעללות בילדותם, אלו המגלים עמידות לסטרס וטראומה מצויים גם בסיכון נמוך יותר להתמכר לאלכוהול ולסמים.
PTSD עשוי לתפקד כ"מסלול" בין חשיפה להתעללות בילדות לבין התפתחות של מצבים המקושרים לכאב פיזי בבגרות.
בקרב גברים בלבד, טראומה בילדות עשויה לתרום להגברת הסיכון למחלות לב דרך השפעה על רמות הליפידים (מולקולות מסיסות בשומן) .
אסטרוגן עשוי לתרום להבדלים בפגיעות ל-PTSD, בקרב נשים עם היסטוריה של חוויות טראומטיות.
זיכרונות חושיים פולשניים ובלתי רצוניים, המכונים גם פלאשבקים, הם בין הסימפטומים הנפוצים המופיעים לאחר טראומה, ומאפיינים הפרעת דחק חמורה (ASR) והפרעה פוסט-טראומטית (PTSD). פלאשבקים כוללים מראות וריחות, בדיוק באופן החוויתי שבו נקלטו באמצעות החושים שלנו בזמן החשיפה לאירוע הטראומטי.
מדובר בסיוט של ממש – הפלאשבקים מעוררים רגשות קשים, שליליים ועוצמתיים, בעיקר כאשר הם מופיעים בזמן חלימה. הם פוגעים בתפקוד של האדם הטראומטי באופן משמעותי.
בניסוי שנערך בבית החולים אוקספורד בבריטניה , השתתפו נבדקים שהיו עדים לתאונת אופנוע טראומטית. הם הגיעו לחדר מיון תוך 6 שעות מזמן החשיפה לאירוע ודיווחו שהם זוכרים את פרטי התאונה. המשתתפים חולקו אקראית לשתי קבוצות:
קבוצת ניסוי – התבקשו להיזכר בתאונה ולתאר בקצרה את הרגעים הקשים ביותר שעלו בזיכרונם. לאחר מכן, הם הונחו לשחק בטטריס לאורך 10-20 דקות.
קבוצת ביקורת – התבקשו למלא טבלה לרשום בה את כל הפעילויות שביצעו בעת שהותם במיון וכמה זמן לקחה כל פעילות (למשל, קריאה, שיחה, קבלת טיפול רפואי, פתרון תשחצים, שליחת הודעות וכדומה).
הממצאים הראו כי ההתערבות באמצעות משחק הטטריס הפחיתה את מספר הזיכרונות הפולשניים של המשתתפים.
המחקר מציע סוג של 'חיסון קוגניטיבי' שניתן ליישם זמן קצר לאחר הטראומה, במטרה להפחית את הופעתם של זיכרונות חזותיים פולשניים.
חיידקי מעיים ופוסט טראומה
המחקר על טראומה והתמודדות מתמקד בשנים האחרונות רבות בגורמי חוסן: בין הגורמים שנמצאו היו מרכיבים גנטיים מסוימים, חוויות ילדות ומצב סוציואקונומי.
במחקר מרתק, בחנה קבוצת חוקרים מאוניברסיטה בדרום אפריקה , את ההשפעה של חיידקי מעיים ספציפיים (המכונים Gut Microbiome) כגורמי חוסן מפני פיתוח ההפרעה. חיידקים אלו, בנוסף לתפקידם החיוני במערכת החיסונית ובחילוף החומרים בגוף, מפרישים נוירוטרנסמיטורים והורמונים שיש להם השפעה ניכרת על החוסן הנפשי. כמות החיידקים נמצאת במתאם גבוה עם מצבי דחק וחרדה, מה שמסביר את הקשר בין מתח נפשי לבין קשיים בעיכול ופגיעות גופנית כללית.
החוקרים מצאו, שבקרב אלו שסבלו מפגיעה בילדות, כמות החיידקים במערכת העיכול נמוכה במיוחד והם סובלים מדלקות חוזרות ומוויסות לקוי של המערכת החיסונית. על אף שלא ניתן לבסס סיבתיות אודות הקשר בין ריכוז החיידקים להסתברות לפיתוח PTSD בעקבות אירוע טראומטי, הנתון מרחיב את היריעה אודות הגורמים שעלולים לתרום להתפתחות ההפרעה. מחקר זה, שבחן את הקשר בין גורמים ביולוגיים-פיזיולוגיים להפרעת דחק פוסט טראומטית, מהווה פתיח למחקר רחב היקף הבוחן את הקשר בין קבוצת חיידקי המעי הללו לבין הפרעות נפשיות נוספות המערבות טראומה, דיכאון וחרדה.
טיפול קוגניטיבי מסייע בניהול בכאבי ראש פוסט-טראומטיים
פגיעות ראש טראומטיות הן אחד מהסיכונים הרבים הנלווים לשירות הצבאי והן יכולות להוביל לכאבי ראש כרוניים.
בניגוד למיגרנות, כאבי ראש פוסט-טראומטיים כרוכים בקשיים אבחוניים, כיוון שהסימפטומים פחות ברורים. למעשה כאבי ראש פוסט-טראומטיים מאופיינים ע"י גורם אחד בלבד – העובדה שהם נובעים מטראומה שהתרחשה.
נכון להיום, אין טיפולים שנמצאו יעילים בצורה מובהקת בטיפול במקרים אלו. גם טיפולים תרופתיים והתנהגותיים נמצאו לא אפקטיביים במרבית המקרים.
ככללֿ כאשר מתמודדים עם תסמונת כאב מצליחים להתגבר על המגבלה שנגרמת להם ולעסוק בפעילויות המקדמת משמעות בחייהם, ההתמודדות עם הכאב עצמו קלה יותר.
קבוצת חוקרים זיהתה לאחרונה שתי התערבויות פסיכותרפויטיות לטיפול בכאבי ראש פוסט-טראומטיים:
טיפול CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי).
טיפול CPT (טיפול בעיבוד קוגניטיבי).
התוצאות מלמדות כי טיפול CBT לכאבי ראש נמצא יעיל יותר מסוגי טיפול אחרים, הן בהפחתת המוגבלות הכרוכה בכאבי הראש, והן בהפחתה של עוצמת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים בקרב לוחמים משוחררים. טיפול CPT לא הצליח אמנם לשפר את המוגבלות המדוברת אבל כן תרם בכך שהפחית את עוצמת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים.
הטיפול שפותח במסגרת המחקר יועד עבור כמה שיותר סוגים של כאבי ראש והתמקד בשיפור תפקודי.
בנוסף, הסיכוי לוחמים משוחררים יסיימו בהצלחה טיפול CBT גבוה בהשוואה לטיפול CPT. הפרוטוקול של טיפול CBT פחות אינטנסיבי ואינו ממוקד בהכרח בעיבוד האירועים הטראומטיים שהמטופלים נמנעים מלגשת אליהן.
שיטת טיפול זו עשויה לעבוד גם על קבוצות דמוגרפיות אחרות, מלבד חיילים משוחררים, למשל עבור ילדים ומתבגרים. טיפול CBT לכאבי ראש עשוי לעזור גם לאנשים שסובלים מטראומה שנובעת מאלימות במשפחה ושאינם מסוגלים או מוכנים לקחת חלק בטיפול ממוקד-טראומה. הטיפול מעניק למטופלים כלים לניהול חיי היומיום מבלי לצלול לעומק הטראומה.
תודה לנעם מזרחי
McGeary DD, Resick PA, Penzien DB, et al. Cognitive Behavioral Therapy for Veterans With Comorbid Posttraumatic Headache and Posttraumatic Stress Disorder Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online June 27, 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.1567
הפעם: ד״ר פטרישיה קוגלין, פסיכולוגית קלינית, ממפתחות גישת ISTDP ומחברת הספר ״Lives Transformed״ — סיכום שיחה אישית על טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד – שיטת הטיפול המרתקת שפיתח חביב דבנלו:
פטרישיה פותחת בהשבת עטרה ליושנה – פרויד עצמו היה מטפל קצר מועד. הוא היה אקטיבי למדי והטיפול הארוך ביותר שלו נמשך שישה חודשים בלבד !
חביב דבנלו
את חביב דבנלו, כירורג איראני שהגיע להתמחות בבוסטון ועבר ללמוד פסיכיאטריה, פגשה פטרישיה בסדנאת הכשרה שעשה למטפלים. היא נשבתה בעוצמות של השיטה, שהביאה טכניקה יעילה לידע הפסיכונאליטי העמוק.
דבנלו מספר על הרגע בו הוא החליט לפתח טכניקה שונה וקצרת טווח בטיפול הפסיכודינמי: הוא מספר על האנליזה שלו בבוסטון, במהלכה הרגיש שתחושת זעם הולכת ומציפה אותו. הוא אמר על זה משהו לאנליטיקאי שלו,ֿ אך זה רק המהם בתגובה. זה עצבן את דבנלו וזעמו גבר אף יותר, אך שוב האנליטיקאי המהם בהבנה. לדבנלו ממש עף הפיוז… הפעם האנליטיקאי הביט על השעון והפטיר: "נמשיך מחר…״.
לאחר מעשה, דבנלו הבין שהזעם שלו היה ארוע מאוד משמעותי שהתפספס, וחבל: הכל כבר היה מונח על פני השטח. אילו האנליטיקאי היה יותר אקטיבי, ניתן היה לנצל את הרגשות העצמתיים שהתרחשו ב״כאן ועכשיו״ ולעשות בהם שימוש על מנת לעזור לדבנלו כמטופל.
דבנלו היה מאוד אמיץ ופורץ דרך בתחומו. הוא החליט שבניגוד לשיטה הפסיכואנליטית המסורתית, הוא יישב פנים אל פנים מול המטופל ובנוסף הקליט כל שיחה ושיחה בווידאו על מנת להשתמש בתיעוד למחקר ופיתוח השיטה הטיפולית שלו. מבחינתה, ״צפייה בעצמך בקלטת וידאו של מפגש טיפולי היא ההדרכה היעילה ביותר״. אהבתי.
כמו מרשה לינהן ומפתחי פסיכותרפיה אחרים שהחליטו לעשות שינוי מהותי, הוא עבר ביסודיות קלטת אחרי קלטת, מטופל אחר מטופל, השמיט, ערך, הוסיף ותיקן עד שפיתח את מודל ה- ISTDP – בתיאוריה ובמעשה.
הגישה מבוססת על המסע המחקרי של פרנצי ואלכסנדר, שהלכו לבחון את הסוגיה של טיפול קצר מועד לעומת טיפול ארוך. הם הגיעו בזמנו למסקנה שהתובנה אינה מטרת הטיפול, אלא תוצר שלו. המטרה של הטיפול היא חוויה של רגשות אותנטיים במרחב הבטוח שבין המטפל למטופל כשלפניהם האתגר של חוויה רגשית מתקנת.
מבחינת דבנלו, מטפל, גם אם הוא מטפל CBT, חייב להצטייד בבקיאות מעמיקה בטיפול פסיכואנליטי, בתיאוריות פסיכודינמיות מסורתיות ועכשוויות. אוחחח, זאת אינטגרציה!
הרבה ביקורת הוטחה ב-ISTDP בגלל הקונפרונטציות שמעלה המטפל. פטרישיה מבקשת לתקן את הרושם – היא מדגישה את החשיבות של זיהוי ההגנות לפני עימות עם ההגנות, על מנת שהמטופל יוכל להתמודד עם התכנים בצורה יותר פתוחה ללמידה ולשינוי ופחות מעוררת התנגדות.
הרעיון של קונפרונטציה הוא לא עימות של המטפל מול המטופל, אלא עימות של הגנות המטופל מול המציאות. למשל, אם המטופל פוגש רגש קשה או קירבה אינטימית מחרידה והוא מוצא את עצמו פעם אחר פעם בורח או נמנע נוכל לשאול אותו: "האם אתה מאמין שהדבר הזה באמת תורם לך?", בצורה זו אנחנו לא יוצרים אנטגוניזם אלא מתחברים אל החלקים החיוביים באישיות המטופל.
מטפלים בגישה של דבנלו חייבים לעבור את השלב שבו הם זקוקים למטופלים שיחבבו אותם. מטפל שזקוק לחיבת המטופל מונע ממנו למעשה לבטא ולשחזר רגשות רבי עוצמה, כמו כעס. מטפלים שחרדים מרגשות עוצמתיים כמו כעס של המטופל כלפיהם צריכים ללמוד להתמודד עם הרגשות הללו ולא לנסות ולהרגיע אותם מה שלרוב לא תורם למטופל לעבור תהליך משמעותי בטיפול.
הרבה פעמים בסיטואציה של קונפליקט בין אישי מתעוררת חרדה שההתמודדות עמה מאפשרת מגע עם כאב אמיתי, ומשם, בשלב הבא, גם ריפוי. מטפלים שזקוקים לאהדה וחיזוקים של המטופלים פחות מתאימים לעבודה בגישה של דבנלו.
האתגר של טיפול ISTDP הוא לטפל במוקד הפנימי, החיים הפנימיים של המטופל, ופחות במוקדים החיצוניים שלרובנו אין כל כך מה לתרום בהם. העבודה עם המוקד הפנימי כרוכה בהתבוננות וזיהוי של המודל הרב שכבתי של ההגנות, עליו מדבר דבנלו. זה מאוד נכון בעיניי.
מחשבה אישית לקראת סיום: ISTDP מתאימה כשיטת טיפול למטופלים שמתמודדים עם וויסות רגשי שלילי, כלומר, מביאים עמם הגנות שקשורות להימנעות, לבריחה ולהצטמצמות. השיטה פחות מתאימה למתמודדים עם וויסות רגשי חיובי, כלומר לאנשים שסובלים מהתקפי זעם למשל. ויסות רגשי חיובי צריך להיות מוגדר אפוא כקונטראינדיקציה לטיפול ISTDP – השיטה מתאימה לאנשים עם סופר אגו נוקשה ופחות מתאים לאנשים הסובלים מאימפולסיביות (כעס שעולה בפגישה עם מטופל נמנע הוא התקדמות; אותו כעס שעולה בפגישה עם מטופל בורדרליני הוא הגנה).
פטרישיה מסכמת את מחשבותיה לגבי מטפלים שמצליחים להותיר במקצוע שלנו חותם: ה״מאסטרים״, לפי פטרישיה, הם חנונים, צנועים, "אובססיביים", שלא מפסיקים ללמוד, הם עסוקים תמיד בחיפוש דרכים חדשות לקחת את המטופלים ואת התלמידים שלהם למקומות יותר טובים ויותר הישגיים, כך שהתוצאות יביאו להכחדה מוחלטת של ההפרעה או של הקושי.
את ספרה המצוין של פטרישיה, אותו כתבה יחד עם דיוויד מאלאן, קראתי בשקיקה לפני כ-8 שנים, במסגרת קורס עם הפסיכולוג אבישי בן שטרית. מעבר להיותו טקסט מרתק, ניתן להבין דרכו חד וחלק עד כמה טיפול דינמי קצר מועד הוא שיטה מבוססת מחקר.
לסטר לובורסקי, עובד באוניברסיטה של פנסילבניה, פיתח מתודה "מוגבלת זמן, מודרכת, דינאמית, תמיכתית והבעתית (SE)."
תרפיה זו מתחלקת לשני סוגים, ארוכת טווח (שאינה מוגבלת בזמן) וקצרת טווח. כאן נעסוק בטכניקה קצרת הטווח של לובורסקי.
המתודה מבוססת על טכניקה קלאסית של פסיכותרפיה, כפי שתואר ראשית על ידי פרויד.
המונח "תמיכתית" מתאר את הטכניקות המיועדות לשמור את המטופל ברמה כזאת או אחרת של תפקוד, בעוד ש"הבעתית" (אקספרסיבית) מתייחס לטכניקה אשר חוקרת את קשייו של המטופל ומקדמת הגעה לתובנות. סוגים מסויימים של טיפול זה מוכוונים לטפל באנשים המכורים לסמים (עד 24 פגישות) ולאנשים הסובלים מדיכאון (עד 16 פגישות).
לובורסקי ומרק מדווחים כי תרפיה זו יכולה לסייע למגוון רחב של מטופלים, מכיוון שאם המטופל נמצא ברמת תפקוד נמוכה יחסית, המטפל יכול להשתמש יותר בטכניקות של תמיכה מאשר של הבעה. ישנם גם יוצאים מן הכלל לכך: מטופלים בעלי דחפים אובדניים אשר סובלים מבעיות של תלותיות וקשיי פרידה, אנשים בעלי אישיות גבולית ואנשים פסיכוטיים, אנשים בעלי אישיות אנטי סוציאלית, ומטופלים בעלי הפרעות אישיות אשר נדרשים לטיפול ארוך טווח, במיוחד מטופלים עם הפרעות מציר 1.
טכניקה זו נמשכת לרוב בין 16 ל-25 פגישות. המטרות של הטיפול נקבעות בפגישות הראשונות, ומוגדרות בעזרת המטופל. המטרות קשורות לבעיה עליה רוצה המטופל לעבוד. בנוסף, המטרות יכולות להיות מוגדרות גם במושגים אותם רואה המטפל כמקור הבעיות של המטופל. מקור הבעיות של המטופל, לפי שיטה זו, קשור לדפוסי מערכות יחסים בין אישיות בעבר, אשר מובילות לקשיים במערכות יחסים בין אישיות בהווה. בשיטה משתמשים בטכניקה הדומה לטכניקת ההעברה של פרויד הנקראת CCRT (core Conflictual Relationship Theme), אך בהגדרת טכניקת העברה זו המטפל מקשיב לשלושה מוקדים בסיפורו של המטופל: המשאלות של המטופל מהאדם האחר, הציפיות לתגובה מן האחר, ותגובת המטופל לאחר.
הטכניקות העיקריות בטיפול זה הינן: פיתוח רגישות על מנת לאפשר למטופל ליצור ברית טיפולית מסייעת. הגדרת מערכות יחסים ותגובה למערכות יחסים עיקריות של המטופל. תגובה לכל אחד מסוגי מערכות היחסים, דבר זה כולל הדגשה בפני המטופל של מערכות יחסים עם המטפל, מערכות יחסים מן העבר ומערכות יחסים מן ההווה. בנוסף, יש להבין היכן הסמפטום צף ומתאים עצמו לדפוס חוזר ולהגיב לכך. יש להגיב ולהבין חששות הקשורים להתגייסות לטיפול ולאחר מכן לפרידה מהמטפל. על כן על המטפל להזכיר מדי פעם את אורכו של הטיפול וכמו כן לעבד יחד עם המטופל את משמעות סיום הטיפול, דבר אשר לרוב אינו מקובל בטיפול קצר מועד.
המטופל יכול לבחור איזה סוג של קשר עם המטפל, הוא היה רוצה, אם בכלל, לאחר סיום הטיפול (פגישת מעקב, שיחת טלפון או מכתב עדכון למטפל על התקדמותו של המטופל). על תגובות המטפל להיות מותאמות להתקדמות המטופל. לזהות את צרכיו של המטופל לבחון את את מערכות יחסים במושגים של העברה. להציג את הסימפטומים כניסיון להתמודדות עם הבעיה. לשקף רגעים של העברה נגדית. התערבויות צריכות להיות מתוזמנות בהתאם לאורך הטיפול ומוגבלות ברמת מורכבותן ואורכן. כמו כן, התאמת המטופל למסר של המטפל הינה שיטה טובה לנבא את ההצלחה הטיפולית.
האנס סטרופ פיתח את טכניקת "פסיכותרפיה דינאמית מוגבלת זמן" בוואנדרבליט. הטכניקה שלו מבוססת על מחקרים רבים שלו אשר בדקו מה הופך פסיכותרפיה למוצלחת. סטרופ מסביר כי הטכניקה שלו מתיימרת להיות אינטגרציה של פסיכואנליזה קלאסית ובין-אישית, תיאורטית ומעשית. המתודה שלו חוקרת יחסי אובייקט מופנמים כפי שהם מוצגים במערכת היחסים עם המטפל.
המטופלים המתאימים לטיפול בשיטה זו הינם כאלו אשר הפנמת יחסי האובייקט שלהם כוללת: 1. תמות בין אישיות קוהרנטיות וניתנות לזיהוי ולבידוד. 2. הערכה של ההבדל בין העצמי לאחר ו-3. יכולת לדאגה ושלמות בתוך מערכות יחסים. מטופלים אשר לא יתאימו לשיטה זו כוללים חולים פסיכוטיים – אשר להם יחסי אובייקט לא מאורגנים, ומטופלים אשר אין להם רצון ללמוד על מערכות היחסים הבין אישיות שלהם. מעבר לכך אין הגדרות נוספות ליכולים להיתרם מטיפול זה.
הטכניקה חותרת לשלושה עקרונות עיקריים: פיתוח סביבה בטוחה בה יוכל המטופל להציג מערכות יחסים דיספונקציונליות שלו. אפשור לדפוסים אלו לצאת החוצה. סיוע למטופל בהסתכלות על מה הוא חוזר בהווה, וסיוע למטופל בבחינת העומד מאחורי הדפוסים הדיספונקציונאליים שלו.
הדרך העיקרית להתחיל להשיג את המטרות הללו היא להסתכל מקרוב על מערכת היחסים של המטפל-מטופל. לא נקבע מראש מספר מוגדר של פגישות, אך תאריך סיום יכול להיקבע כשמתקרבים לסיום הטיפול. המטרה העיקרית של הטיפול היא לשפר תפקודים בינאישיים, על ידי למידה של התפקוד הבינאישי של המטופל. כמו כן נעשה שימוש במושג "מעגל דפוסים לא סתגלתניים" (CMP). מושג זה מתקשר לדפוסים החוזרים של מערכות יחסים והשלכותיהם.
למעגל הדפוסים הלא סתגלתניים מספר מרכיבים: 1. מעשים של אחד כלפי אחרים. 2. ציפיות לתגובותיהם של אחרים. 3. מעשים של אחרים כלפי האחד. 4. מעשים של אדם כלפי עצמו.
כשהטיפול מתחיל, מזהים דפוס בין אישי לא סתגלתני עיקרי. וכך, בכל פגישה טיפולית מזהה המטפל תמה הקשורה למיקוד זה. תמה זו מוצגת דרך הקשר של המטפל-מטופל. המטפל יכול להבהיר ולפרש קונפליקטים במערכות יחסים בין אישיות הקורים מחוץ לחדר הטיפולים. המטפל חוקר את כל המרכיבים של מערכות יחסים בין אישיות הקשורים אליו, ומחפש דרכים להתייחס אליהן בחדר הטיפולים. צורת ההתייחסות של המטפל בשיטה זו הינה מרוחקת כמעה ואנליטית, כשהגישה העיקרית היא של חקירה ולא של חינוך. המטפל יציע פרשנויות בהתאם ליכולתו של המטופל להפנימן.
טיפול זה חוקר בראשיתו מערכות יחסים של ה"כאן ועכשיו" בצורה זהירה, וקישורים לעבר אינם נעשים עד שהמטופל מבין ומקבל את השיטה. שנית, המטפל מחפש דפוסים דומים במערכות יחסים אחרות של המטופל. שלישית, המטפל והמטופל מתחקים אחר מקורותיהם של הדפוסים הבין אישיים. לסיום, פרשנות מלאה נעשית רק אחרי שהמטופל יוצר קישור עבר-הווה בעצמו, ללא עזרת המטפל.
פיטר סיפנאוס עבד בבית החולים "בית ישראל" שבבוסטון, שם פיתח שיטת טיפול קצר מועד המתבצעת באמצעות העלאת חרדה.
שם הטכניקה הטיפולית, טיפול באמצעות העלאת חרדה, נובע מכך שבמקום לעבוד תחילה על הבנה ופענוח הדרגתיים של מנגנוני ההגנה שמביא המטופל, המטפל נכנס 'ראש בקיר' ופונה ישירות וללא היסוס לפרשנות הקונפליקט המרכזי.
תהליך מהיר זה מקצר ומדלג על כמה שלבים מבססי אמון בטיפול דינמי מסורתי, מה שמעלה באופן טבעי את רמת החרדה של המטופל.
כמו כן, שיטתו הקלינית התאימה גם עבור מטופלים המתמודדים עם בעיות במערכות יחסים בין-אישיות (מערכות יחסים רומנטיות או עם קשיים קבועים עם מסגרות ודמויות סמכות).
מי מתאים לטיפול של סיפנאוס?
לסיפנאוס מספר קריטריונים על מנת לבדוק את התאמתו של המטופל לטיפול, ביניהם: תלונה עיקרית יחידה וברורה, ראיות למערכות יחסים משמעותיות בחייו של המטופל – דבר שיכול להצביע על יצירת קשר טוב ובעל מעורבות רגשית עם המטפל, גמישות בראיון הקבלה – יכולת אינטרוספקטיבית ומנעד רגשי רחב, אינטליגנציה מעל הממוצע ותחכום פסיכולוגי, מוטיבציה לשינוי אמיתי ולא רק להקלה בסימפטומים. משך וחומרת הסימפטום אינם נבחנים כחלק מהתאמת המטופל לטיפול.
בנוסף, סיפנאוס טען כי תסביך אדיפאלי שאינו פתור וקשיים הקשורים לפרידה ואובדן מגיבים היטב לטיפול זה.
הוא מצא כי השיטה מתאימה לאנשים בעלי מבנה אגו חזק ובעלי רגשות חיוביים כלפי שני ההורים. במטופלים חרדים עם קשיים הקשורים לפרידות מוקדמות, אמביוולנטיים או פסיביים מבחינה אישיותית ממליץ סיפנאוס על פסיכותרפיה פסיכודינמית ארוכת טווח.
לפני שהטיפול עצמו מתחיל, המטפל והמטופל מסכימים יחדיו על הגדרה פסיכואנליטית של הבעיה עמה מתמודד המטופל, כאשר בעיה זו תהיה מוקד הטיפול.
למעשה, הקריטריון להצלחה ולסיום הטיפול מוסכם כבר עם סיום המפגש הראשון.
כמה זמן נמשך הטיפול?
אין תאריך סיום או מספר מוגדר של מפגשים, אלא, המטופל מקבל טווח זמן קצר אך גמיש כהערכה למשך הטיפול. כ-90% מהטיפולים של סיפנאוס נמשכים בין 12 ל-16 פגישות. 10% נמשכים 16 עד 20 פגישות, ואין כאלו אשר נמשכים מעל 20 פגישות טיפוליות.
הטכניקה הטיפולית
הטכניקה הטיפולית של סיפנאוס כוללת מספר פרמטרים:
המטפל אקטיבי מאוד
שני הצדדים מתמידים בהתמקדות בבעיה.
הברית הטיפולית חשובה מאוד, עד קריטית, בסוג זה של טיפול – משמע תחושה של עבודה משותפת וביסוס יחסי עבודה מעודדי התפתחות, לצד אמון וקשר רגשי קרוב.
רגשות ההעברה החיוביים משמשים בתחילת התהליך הטיפולי
המטופל מעומת בשלב מוקדם בטיפול עם רגשות המעלים בו חרדה.
פרשנויות מקושרות גם לעבר וגם להווה
נעשה שימוש תכוף בטכניקות לפתרון בעיות עם המטופל.
לעתים המטפל מדגים למטופל כיצד להתמודד עם בעיותיו בצורה סתגלתנית יותר.
קונפרונטציה
ישנו עימות (קונפרונטציה) ברגעי התנגדות. וכן ישנה הימנעות מכל נושא פרה-אדיפאלי – חומרים מהעבר בטרם היות המטופל בגיל 4 – אשר נתפסים כהימנעות מן החרדה המועלת על ידי פרשנויות המטפל.
החלק הראשון של הטיפול מתמקד בהעלאת המודעות לקונפליקט המרכזי.
סיפנאוס רואה עצמו כמורה המדריך את המטופל בנוגע לעצמו ומלמד אותו מנגנוני התמודדות חדשים.
התנגדויות
לעתים קרובות, בהתאם לתפיסה הפסיכואנליטית של שימוש בהעברה ובהעברה נגדית ככלי מרכזי לשינוי, יפרש המטפל את רגשותיו של המטופל כלפיו כמתייחסים באופן לא מודע גם לאחרים משמעותיים בעברו של המטופל.
כאשר קיימת התנגדות, כלומר התייחסות מעכבת של המטופל כלפי התהליך, המטפל של סיפנאוס הופך אף אקטיבי יותר, כאשר הוא יוצא מנקודת הנחה שההתנגדות קשורה ישירות או בעקיפין לנושאים של העברה.
סיפנאוס מציין כי כתיבת הערות חשובה במהלך הטיפול על מנת שהמטפל יוכל לחזור על דבריו של המטופל.
סיפנאוס מציין כי הוא מאמין במתן חיזוק חיובי למטופל על התקדמותו מכיוון שמהלך כזה מאפשר למטופל להפנים ביעילות רבה יותר את התובנות החדשות שרכש.
סיום הטיפול מגיע כאשר חל שינוי בהתנהגות המטופל, או שימוש סתגלתני יותר בטיפול בבעיות.
ג'יימס מאן, העובד בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת בוסטון, פיתח טכניקת טיפול הנקראת "פסיכותרפיה מוגבלת זמן" (T-LP).
הטכניקה שלו דומה בסגנונה לתיאוריית יחסי האובייקט ולפסיכולוגית העצמי, יותר מאשר לאנליזה הקלאסית, וזאת בדרך בה הוא מסתכל על תהליכי ספרציה-אינדיבידואציה (היפרדות והשגת עצמאות), בעיות פרה-אדיפליות וקשר מטפל-מטופל. מאן עובד בדומה לשיטה האקסיסטנציאליסטית, כשעוזר למטופל לפתח הערכה עצמית ויכולת לסמוך על עצמו, חלקית דרך הגבלת זמן הטיפול הנקבעת מראש.
מאן מאמין כי בעיותיו של המטופל קשורות לבעיות בינלאומיות של פסיביות, תלות והערכה עצמית הנובעות מתקופת חיים בה הילד נדרש להיפרד מאמו. בכך הוא עובד על סיכום פרק זה בחייו של המטופל במשך הטיפול המוגדר מראש.
מאן מספר כי סוגים רבים יותר של מטופלים יכולים להיעזר בשיטה זו, מאשר חשב תחילה. יחד עם זאת, ישנם שני קריטריונים של התאמה לשיטת הטיפול: הראשון הוא מידה מספקת של חזקת האגו. השני הוא "יכולת להתערבות יעילה ומהירה והתנתקות מהירה דומה – ממד של היכולת לשאת אובדן". המטפל מעריך את היכולת של המטופל לשאת אובדן (פרידה מהמטפל) כבר במפגש הראשון, כאשר משוחחים על יכולתו של המטופל לשאת פרידות מניסיון העבר שלו. מאן כולל בקבוצת המטופלים המקובלים על שיטה זו, מטופלים עם תסביך אדיפאלי או פרה-אדיפאלי. קטגוריות של מטופלים אשר בהם לא יטפל בשיטה זו הינה אנשים הסובלים מסוגים שונים של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, סכיזופרניה, הפרעת מצב רוח בי-פולארית והפרעות אישיות כגון אישיות גבולית וכדומה.
מאן מגביל את הטיפולים לעד 12 פגישות. המיקוד הוא בבעיה העיקרית המשפיעה על ההערכה העצמית והקונפליקט החבוי של המטופל. הוא מסתכל על אמפטיה כמרכיב טיפולי חשוב, בדומה לקוהוט, ורואה את מרכיב הזמן בתרפיה שלו כמקביל להתפתחות לפי שלבי הספרציה-אינדיווידואציה. המיקוד העיקרי של מאן הוא בעיקר בבעיות יום יומיות יותר מאשר קונפליקט אינטרא-פסיכי (תוך נפשי), בשונה מרוב הטכניקות של טיפול קצר מועד.
מאן משתמש בטכניקות של שיקוף על ידי חזרה על מילותיו של המטופל. דבר זה עוזר ליצור קשר בינו לבין המטופל. הוא מתייחס להגנותיו של המטופל בזהירות רבה. הוא מבין ואמפטי מאוד להגנותיו של המטופל ולפונקציות אותן הן משרתות, ובו זמנית מסייע למטופל בעדינות ליצור הקשרים בין העבר להווה. בפגישה החמישית הוא מתחיל להפריד את עצמו מן המטופל על ידי אימות המטופל עם הצורך שלו לתלות במטפל. בנקודה זו, הוא מאמת את המטופל בצורך לרצות אותו ומעודד את המטופל להיות נאמן לעצמו ולצרכיו. יחד עם זאת, המטופל נעשה מודע לנפרדותו מהאחר ומרגיש את האובדן הקשור בשלב זה של הטיפול.
מאן מגדיר את שלב סיום הטיפול כשלב חשוב בטיפול בו מסייעים למטופל בתהליך הפרידה. נושאים של עצב, אבל וכעס צריכים להיחקר לשיטתו באופן אקטיבי. הסגנון של מאן מוכר כסגנון עדין כמו יחסה של אם לבנה, מאן משתמש בחקירה יותר מאשר בחינוך המטופל. המרכיב המרפא לפי מאן הוא תחושת שליטה בקשיים של פרידה.
דיויד מלן עבד עם מיכאל באלינט בקליניקת טביסטוק אשר בלונדון, בהדרכת מטפלים בפסיכותרפיה קצרת מועד (BP).
הטכניקה של מלן כוללת: לקיחת היסטוריה של המטופל, ובחירת מטופלים אשר יכולים להגיע תובנות דרך עבודה מאומצת. פסיכותרפיה ניסיונית, עם מספר פרשנויות, בה מסתכלים על תגובת המטופל לפרשנויות המוצעות.
לאחר מכן, דבר אשר לדעתו של מלן משותף לכל סוגי הפסיכותרפיה קצרת המועד, יש לקבוע מוקד לטיפול. תגובת המטופל לפרשנויות הנסיוניות של המטפל עוזרת לקבוע את מוקד הטיפול. מלן אינו חולק מוקד זה עם המטופל. המוקד מבוסס על ההיסטוריה הפסיכודינאמית של המטופל, אך אינו מחוייב להיות תסביך אדיפאלי. הפסיכותרפיה קצרת המועד של מלן מאפשרת יותר פגישות מאשר רוב הטיפולים קצרי המועד (עד 30 או 40 פגישות), ומאפשרת יותר תלות במטפל. אין מסגרת זמן קבועה מראש ולמטופלים נאמר כי הטיפול יקח מספר חודשים.
על מנת להתמודד עם בעיית הדחפים-הגנות-חרדות, ראשית מוצעות פרשנויות להגנות, ולאחר מכן מוצעות או שלא מוצעות פרשנויות לקונפליקט החבוי.
פרשנויות אשר קושרות את ההעברה לדמויות עבר של המטופל מוצעות לעתים תכופות, וההסתכלות עליהן היא כעל חלק חשוב בקבלת תוצאות מוצלחות מהטיפול. המטפל צריך להישאר אקטיבי לאורך הטיפול על מנת להשאיר את המטופל ממוקד. ההתערבויות אינן מחויבות להיות קיצוניות ברמת האימות של המטופל עם הפרשנות, למרות שפרשנויות עמוקות כן מוצעות. הטכניקה דומה מאוד לטכניקת פסיכותרפיה ארוכת מועד, רק שהינה ממוקדת יותר. הטכניקה העיקרית הינה שימוש באימות מעלה חרדה. המטפל עושה זאת על ידי אימות ישיר של המטופל עם הגנותיו.
הגישה של מלן מרוחקת ודידקטית יותר מגישות אחרות. המטפל נשאר "מרוחק מהמטופל, מסתורי מעט ולא מעורב". באופן עקרוני לאחר שהוסרו ההגנות מסתיים הטיפול.
פסיכותרפיה בין אישית של קלרמן (IPT), היא סוג של פסיכותרפיה קצרת מועד המבוססת על חקירה לא ישירה של מערכות יחסים חברתיות. לרוב, מסתכלים על הסימפטומים כתוצאה של בעיות במערכות יחסים בין אישיות, ולכן הפוקוס של הטיפול הוא על מערכת היחסים הטיפולית.
קלרמן מטפל במגוון רחב של מטופלים, ויש לו טכניקה מותאמת במיוחד לאנשים הסובלים מדיכאון. מודל הIPT לדיכאון מבוסס על הרעיון שדיכאון (וצורות נוספות של פסיכופתולוגיה) קשורים לקשיים במערכות יחסים חברתיות. הראיון הראשוני יתמקד תמיד בחקירה של קשיים שכאלו בחייו של המטופל כגון: אובדנים של מערכות יחסים, קשיים ביצירת מערכות יחסים אינטימיות, ירידה בתפקוד חברתי בבית או בעבודה, ובעיות בחיי הנישואים.
שתי המטרות העיקריות של טיפול זה הינן הפחתת הסימפטומים והעלאת הערך העצמי. בפגישות הראשונות, יעריך המטפל את מערכות היחסים החברתיות הנוכחיות של המטופל.
מוקד הטיפול הוא בהווה, כשההתערבויות העיקריות כוללות פתירת בעיות, תמיכה רגשית, הבהרה של רגשות וחיזוק יכולות התקשורת. בשיטה לא משתמשים בפרשנות של העברה וכל דיון על אירועי חיים מוקדמים שומר על מיקוד בהווה. מטפל בשיטת IPT ינסה להבהיר את רגשות המטופל, להעניק תמיכה ולפתח יכולות תקשורת טובות יותר.
השיטה חינוכית יותר מאשר פרשנית. המטופל מקבל סיוע בזיהוי וקבלת רגשותיו. המטפל מלמד את המטופל דרכי תקשורת יעילות יותר, כשלבסוף, תיתכן התמקדות במערכת היחסים של המטפל-מטופל, אך רק בהקשר לשיח בנושא מערכות היחסים של המטופל מחוץ לחדר הטיפולים.
דבנלו התחיל את עבודתו בשנת 1962 בבית החולים הכללי במונטריאול, קנדה. הוא כינה את הטכניקה שלו פסיכותרפיה דינאמית קצרת מועד (S-TDP).
כחלק מן ההערכה הראשונית אשר בתחילתו של הטיפול, מעביר דבנלו ראיון מדוייק מאוד בו מציע אינטרפרטציות על מנת לבדוק כיצד מגיב המטופל והאם הוא מתאים לסוג זה של טיפול. ההערכה במודל של דבנלו תופסת חלק ניכר מן הטיפול, כשלוש פגישות הערכה נפרדות, בנות שעה כל אחת. על מנת שהמטופל יתאים לטיפול בשיטה זו, נדרשים לו מאפיינים מסויימים, כגון: יכולת אינטורוספקטיבית, יכולת לחלוק מחשבות ורגשות, תגובה לאינטרפרטציות – אלמנט חשוב על מנת שדבנלו יוכל לראות כיצד המטופל מגיב לפרשנויות שלו, יכולת ליצירת קשר עם המטפל, יכולת להכיל רגשות חזקים – כחלק מהטכניקה דבנלו מציף רגשות חזקים וחשוב שלמטופל תהיה יכולת להכיל ולהתמודד עם זה, וכמו כן, הגנות מאורגנות וגמישות, ולא רק מהסוג הפרימיטיבי (השלכה, הכחשה ועוד).
למרות החיפוש אחר מאפיינים שכאלו אצל המטופלים בשיטה של דבנלו, דבנלו עבד בשנים האחרונות על היכולת להנגיש את השיטה להפרעות נוספות מלבד דיכאון עמיד ומאפיינים אישיותיים, אלא גם להפרעות תפקודיות יותר כגון הפרעות פסיכוסומטיות.
הטכניקה של דבנלו קרובה לטכניקה האנליטית הקלאסית, בה ההתמקדות היא בפירוש של הגנות הנובעות מדחפים. המטופל מקבל טיפול פסיכודינאמי מלא הכולל העברה, מערכות יחסים עכשיוויות ודמויות מן העבר. על מנת להאיץ את התהליך פיתח דבנלו טכניקה אקטיבית יותר, המפעילה לחץ על האגו על מנת לחשוף את הלא מודע. דבנלו מעריך את זמן הטיפול בין חמש ל-40 פגישות, כאשר מטופלים עם בעיות קשות יותר, כגון OCD או פוביה יטופלו בכ-15 עד 40 פגישות.
בתהליך הפתיחה (חמישה מפגשים ראשונים), ההתמקדות היא ברגשות והעברה כלפי המטפל. בשלב זה הטכניקה מערבת שאילת שאלות תכופה על מנת להבין מה מרגיש המטופל בו בזמן. סימני התנגדות מוצגים למטופל בעת שקורים, למשל תנועת עיניים, שינוי תנוחה וכדומה. ישנו אתגור של הגנות המטופל עד שהמטופל מסוגל להביע כעס באופן ישיר ללא עכבות. התהליך חוזר על עצמו שוב ושוב עד שההתנגדות של המטופל נחלשת והחומר לעבודה מופיע סביב אמצע התהליך הטיפולי.
אמצע התהליך הטיפולי מערב מיקוד פחות על תהליכי ההעברה של המטופל והתמקדות מוגברת בחומרים שהוא מביא לטיפול. ישנם פרושים תחופים עד הפנמתו של המטופל אותם.
סוף הטיפול מגיע כשיש חידלון של הסמפטום שהוצג. הסיום הוא מהיר ושליטת המטופל בבעיה הראשונית נסקרת ונבדקת. במידה והבעיה עוסקת באובדן, יוקדשו לסיום כ 5-6 מפגשים, וזאת לעומת מצבים אחרים בהם יוקדש לרוב מפגש אחד לסיום.
לאחרונה דבנלו חידש את הטכניקה שלו וקרא לה "פיתחת הנעילה של הלא מודע".
טכניקה אינטנסיבית יותר משמשת ל"פתיחת" מטופלים מדוכאים ופסיכוסומאטיים, כאשר איתגור יתר של המטופלים הללו, יכול להעלות את רמות החרדה שלהם ובכך להגביר את הסמפטומים מהם הם סובלים. לכן, עם קבוצה זו, ראשית נבנים מנגנוני ההגנה מחדש, משמע מומרים למנגנוני הגנה סתגלתניים יותר, ורק לאחר מכן ניתן לאתגר אותם על ידי פתיחת הלא מודע.
טכניקה זו משמשת לקשים שבחולים, כולל הפרעות אישיות. לעומת זאת בחולים הסובלים מהפרעות בתפקוד, כגון מגירנות, מעי רגיז או דיכאון כרוני, טכניקה זו נדרשת להתאמה וזאת מכיוון שלעתים תכופות הם אינם מזהים את רגשותיהם או שאינם יודעים להבדיל ביניהם. הרגשות הללו לרוב מועברים ישירות לסימפטום. לכן יש ליצור מנגנוני הגנה סתגלתניים יותר טרם תחילת העבודה עמם. היחודיות של טכניקה זו בעבודה עם אוכלוסיה זו היא הפחתת הלחץ, להבדיל מאוכלוסיות אחרות בהן השימוש בלחץ ואיתגור הינם חלק מן הפרוטוקול הטיפולי.
בטכניקה של דבנלו נדרש מן המטפל להיות אובייקטיבי יותר מאשר בטכניקות אחרות, וכמו כן לשים לב לשינויים המתרחשים תוך כדי טיפול.
